Glavni // Grkljan

Sekundarni hiperparatireoidizam: uzroci, simptomi i tretmani

Hiperparatireoidizam pripada skupini endokrinih poremećaja i razvija se kao rezultat kršenja aktivnosti paratireoidnih žlijezda. Prema statistikama, sekundarni hiperparatireoidizam najčešće pogađa žene - među njima se bolest javlja 3 puta češće nego među muškarcima. Što je osoba starija, to je veći rizik od razvoja poremećaja. Među ljudima starijima od 50 godina, 1% već pati od jednog ili drugog kršenja paratireoidnih žlijezda.

Sekundarni hiperparatireoidizam: uzroci, simptomi i tretmani

Hiperparatireoidizam je prekomjerna proizvodnja paratiroidnog hormona koji proizvode paratireoidne žlijezde. Ovaj je hormon odgovoran za ravnotežu kalcija i fosfora u tijelu. Postoje primarni, sekundarni, tercijarni i prehrambeni oblici. Ako je primarni oblik posljedica tumorskih procesa žlijezda, tada se sekundarni može razviti kao posljedica bolesti drugih organa i sustava ili prehrambenih pogrešaka. Treba napomenuti da je sekundarni alimentarni hiperparatireoidizam posljedica pothranjenosti i nedostatka vitamina D i češći je u veterinarskoj praksi. Među endokrinim poremećajima hiperaparatireoidizam zauzima treće mjesto po učestalosti.

Značajke bolesti

Povećana proizvodnja paratireoidnog hormona dovodi do kršenja metabolizma kalcija u tijelu. Kao rezultat, rad mnogih sustava je poremećen, ali mišićno-koštani sustav, a posebno kosti, a također i bubrezi, najteže su pogođeni. Suprotno tome, hipoparatireoidizam se manifestira kao nedostatak kalcija i konvulzije..

Zbog visokog udjela paratireoidnog hormona, kalcij se izlužuje iz kostiju u krvnu plazmu. Sukladno tome, sadržaj ovog minerala u krvi raste. Kalcij se počinje taložiti u onim organima i sustavima u kojima inače ne bi trebao biti. Kao rezultat, u unutarnjim organima nastaju kalcifikacije - nakupine kalcijevih soli; javlja se vaskularna kalcifikacija. Posebno su pogođene posude i tkiva bubrega. Tijekom vremena pacijent razvija urolitijazu, kronično zatajenje bubrega (kronično zatajenje bubrega), osteoporozu. U težim slučajevima sve može završiti smrću od poremećaja srca, cirkulacije krvi, zatajenja bubrega.

Povećana razina paratiroidnog hormona također provocira aktivaciju proizvodnje vitamina D3, što podrazumijeva dodatnu apsorpciju kalcija u crijevima i povećanje njegove koncentracije u tijelu. To ubrzava izlučivanje fosfora mokraćom. Sve to pogoršava kršenje metabolizma kalcij-fosfora. Kao odgovor na to, proizvodnja želučanog soka i enzima u gušterači se dodatno povećava..

Razlozi za razvoj

Sekundarni hiperparatireoidizam razvija se postupno, a izražava se hiperkalcemijom (povišenim kalcijem u krvi) i hipofosforemijom (smanjenom razinom fosfora), koje se pak razvijaju kao rezultat poremećaja rada paratireoidnih žlijezda i stvaranja velike količine paratireoidnog hormona. Treba reći da je povećanje proizvodnje hormona u žlijezdama norma kao odgovor na nedostatak kalcija. Međutim, u prisutnosti brojnih bolesti unutarnjih organa, stimulacija paratireoidnih žlijezda poprima patološki oblik i razvija se sekundarni hiperparatireoidizam..

Tu je i tercijarni hiperparatireoidizam, a to je pojava adenoma paratireoidne žlijezde zbog dugotrajnog sekundarnog hiperparatireoidizma.

Zauzvrat, sekundarni hiperpatiroidizam dijeli se na:

• Razvijeno u pozadini nedostatka vitamina D;
• Razvijeno s kroničnom bubrežnom bolešću;
• Alimentarna.

Sekundarni hiperparatireoidizam, koji se razvija zbog nedostatka vitamina D, često se javlja u sjevernim regijama u uvjetima nedostatka sunčeve svjetlosti, kao i zbog kršenja njegove apsorpcije. Brojne bolesti koje dovode do razvoja kroničnog zatajenja bubrega mogu potaknuti početak sekundarnog hiperparatireoidizma. Pogoršanje zatajenja bubrega uzrokuje bubrežni hiperparatireoidizam, kada se izlučivanje kalcija iz tijela mokraćom naglo povećava. Istodobno se povećava tendencija nakupljanja fosfora u tijelu, što uzrokuje neravnotežu ovih elemenata. U slučaju kroničnog zatajenja bubrega i bubrežnog hiperparatireoidizma, naprotiv, dolazi do smanjenja kalcija u krvi i povećanja fosfora..

Alimentarni sekundarni hiperparatireoidizam razvija se kao rezultat nedostatka kalcija u prehrani. Nutritivni hiperparatireoidizam ili hipoparatireoidizam su rijetki. Poremećena apsorpcija kalcija i vitamina D u crijevima (sindrom malapsorpcije) također je čimbenik rizika za razvoj bolesti.

Hemodijaliza, resekcija želuca, teška bolest jetre, rahitis mogu uzrokovati nedostatak kalcija i posljedični razvoj sekundarne hiperpapatiroidizma. Trenutno, zbog činjenice da je hemodijaliza postala čest postupak s kroničnim zatajenjem bubrega, postoji veće širenje znakova sekundarnog oblika bolesti..

Bolesti jetre, posebno bilijarna ciroza, također dovode do razvoja slične patologije..

Dakle, sekundarni hiperparatireoidizam je vrsta kompenzacijske reakcije tijela kao odgovor na dugotrajni nedostatak kalcija u krvi. To uzrokuje stimulaciju paratireoidnih žlijezda i povećanu sintezu paratireoidnog hormona.

Postoje i pseudohiperparatireoidizmi. Očituje se u prisutnosti tumora u tijelu koji mogu generirati tvari slične dijelu hormona (endokrini, mliječni, bronhogeni).

Simptomi

Simptome uzrokuje nedostatak kalcija u koštanom tkivu i njegov višak u krvi i drugim organima. U početnoj fazi bolest je asimptomatska i može se dijagnosticirati samo detaljnim pregledom. Na to može ukazivati ​​arterijska hipertenzija, koja se pojavljuje zbog činjenice da kalcij negativno utječe na tonus krvnih žila..

Također, prvi znakovi mogu biti:

• Žeđ;
• Pojačano mokrenje;
• Glavobolja;
• Slabost mišića;
• Žgaravica;
• Emocionalna labilnost;
• Tendencija depresije;
• Anksioznost;
• Problemi s pamćenjem.

Nadalje, može se osjećati poteškoća u hodu i patkin hod. Ispiranje kalcija iz kostiju dovodi do njihove postupne promjene - one omekšavaju i počinju se deformirati. Pacijent ima tendenciju prema nemotiviranim prijelomima.

Na početku bolesti osoba može primijetiti pojavu nespretnosti - posrće na ravnom terenu, pada, teško ustaje. Sekundarni hiperparatireoidizam u razvoju može biti dokazan artralgijom, pojavom periatrikularnih kalcifikacija na ekstremitetima

S pogoršanjem bolesti pojavljuju se sljedeći simptomi:

• Bolovi u kostima i mišićima;
• Raštrkani bolovi u leđima;
• Osteoporoza čeljusti i popuštanje zuba;
• Deformacija kostiju, uzrokujući smanjenje rasta (osoba može postati 10 cm kraća u visini);
• Prijelomi kostiju s normalnim pokretima;
• Pojava bubrežnih kamenaca;
• Zemljano siva koža.

Prijelomi su karakterizirani odsutnošću jake boli. Međutim, ne zarastaju dobro. Nakon njih ostaju deformacije.

Ako hiperparatireoidizam ima viscera-terapijski tečaj, tada je njegova simptomatologija prilično specifična i nalikuje gastrointestinalnoj patologiji. Promatranom;

• Mučnina i povračanje;
• Bol u želucu;
• Loš apetit;
• Nadimanje;
• Težina naglo pada.

Na probleme s kalcijem mogu ukazivati ​​nefrokalcitoza i kronično zatajenje bubrega, peptični čir, oštećenje gušterače i žučnog mjehura te čir na želucu.

Pacijenti mogu osjetiti kalcifikaciju rožnice i konjunktive. Kao rezultat, razvija se konjunktivitis, oči postaju crvene.

Komplikacije

Ako se bolest ne liječi, tada se može razviti hiperkalcemijska kriza. Može se pokrenuti uzimanjem kalcija, vitamina D, diuretika. U ovom slučaju bilježe se sljedeće:

• Porast temperature;
• Bol u želucu;
• Pospanost;
• Oštećena svijest i koma.

Sekundarni hiperparatireoidizam može uzrokovati razvoj prekida u radu kardiovaskularnog sustava - aritmije, angina pektoris, hipertenzija. Ostali poremećaji žlijezda, uključujući hipoparatireoidizam, također negativno utječu na krvožilnu funkciju.

Dijagnostika

Zbog činjenice da bolest ima razne simptome i često se manifestira kao znakovi karakteristični za neovisne bolesti, dijagnoza joj može biti teška.

Za postavljanje dijagnoze treba izvršiti biokemijsku analizu krvi i urina kako bi se utvrdio sadržaj kalcija i fosfora u njima. To se radi ako se sumnja i na hipoparatireoidizam. Alkalna reakcija mokraće, hiperfosfaturija, smanjena gustoća, prisutnost bjelančevina te zrnasti i hijalinski odljevci mogu ukazivati ​​na prisutnost patologije, kao i povećana aktivnost alkalne fosfataze u krvi i niska koncentracija fosfora u kombinaciji s visokom koncentracijom kalcija ili normokalcemijom. Ako su takve promjene prisutne, potreban je krvni test za paratiroidni hormon. Povećani sadržaj od 5-8 ng / ml ukazat će na hiperpatiroidizam..

Stupanj promjena u koštanom tkivu naznačen je CT i MRI podacima. MRI je poželjniji u pogledu sadržaja informacija, jer vam omogućuje vizualizaciju bilo kakvih izmjena.

Također se provode razne dijagnostičke mjere kako bi se identificirala bolest koja je uzrokovala sekundarni hiperparatireoidizam..

Liječenje

Liječenje bolesti ovisi o uzrocima koji su je uzrokovali. Paralelno s tim treba liječiti osnovnu bolest i sam hiperparatireoidizam. Ovisno o težini i tijeku, može uključivati:

• Terapija lijekovima;
• Hemodializa;
• Kirurgija.

Od lijekova su propisani lijekovi koji utječu na receptore kalcija, što može smanjiti proizvodnju paratireoidnih hormona; biofosati, koji usporavaju ispiranje kalcija; metaboliti vitamina D; pripravci fluorida.

Hiperparatorizam je teško izliječiti. Važno je liječiti osnovnu bolest. Prognoza ovisi o ranoj dijagnozi, stupnju oštećenja organa, ispravnosti liječenja.

Prevencija

Važno je na vrijeme dijagnosticirati i liječiti bolesti bubrega i gastrointestinalnog trakta, jer upravo oni prvenstveno mogu uzrokovati razvoj simptoma sekundarnog hiperparatireoidizma.

Zdrav način života, aktivni sportovi, šetnja na svježem zraku također se mogu smatrati jednim od načina sprječavanja morbiditeta.

Hiperparatireoidizam kod žena opaža se 2 - 3 puta češće nego kod muškaraca

Hiperparatireoidizam je hormonalni poremećaj uzrokovan paratireoidnim žlijezdama koje proizvode previše paratireoidnog hormona (PTH).

Paratireoidne žlijezde su četiri mala organa, svaki veličine zrna riže, koji leže iza štitnjače na vratu. Iako su paratireoidne žlijezde smještene u blizini štitnjače, funkcije ovih organa nisu povezane.

Paratireoidne žlijezde proizvode PTH, bitan regulator razine kalcija, fosfora i vitamina D u kostima i krvi. Razine ovih tvari imaju tendenciju fluktuacije i moraju se održavati unutar određenog raspona kako bi se osigurala zdrava tjelesna funkcija..

Razina kalcija može se povećati nakon prehrane bogate mliječnim proizvodima, ali se također može smanjiti, na primjer, određenim lijekovima.

Što se događa s hiperparatireoidizmom?

Kada razina PTH u krvi počne rasti, razina kalcija u krvi također raste, što rezultira hiperkalcemijom. Istodobno, razina fosfata u krvi počinje padati, što dovodi do hipofosfatemije..

Uzroci hiperparatireoidizma

Primarni hiperparatireoidizam - to se događa kada jedna ili više paratireoidnih žlijezda postanu preaktivne i / ili povećane zbog problema unutar same žlijezde.

Sekundarni hiperparatireoidizam javlja se kada neko drugo stanje, poput bolesti bubrega ili nedostatka vitamina D, rezultira niskom razinom kalcija. Paratiroidna žlijezda nadoknađuje stvaranjem viška PTH kako bi pokušala obnoviti razinu kalcija..

Ako se sekundarni hiperparatireoidizam ne liječi, paratireoidna žlijezda ostaje preaktivna, a to se naziva tercijarnim hiperparatireoidizmom. Ovo se stanje često viđa u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega..

Simptomi hiperparatireoidizma

Hiperparatireoidizam se možda neće pojaviti sa simptomima. Međutim, ako se javi hiperkalcemija, neki od simptoma koji se mogu razviti uključuju depresiju, umor, slabost mišića, mučninu, gubitak apetita, zatvor, bolove u trbuhu, osjećaj žeđi, često mokrenje i nedostatak koncentracije. Ako se hiperkalcemija ne liječi, može postati ozbiljnija i dovesti do povraćanja, dehidracije, zbunjenosti, pospanosti, bolova u kostima, grčenja mišića, aritmija i povišenog krvnog tlaka. Još gore, teška hiperkalcemija može čak dovesti do nesvijesti i kome..

Dijagnostika i liječenje

Hiperparatireoidizmu se dijagnosticira krvni test koji pokazuje povišenu razinu PTH, povišenu razinu kalcija u krvi i nisku razinu fosfata. X-zrake mogu ukazivati ​​na gubitak kostiju, prijelom ili omekšavanje kosti.

U blažim slučajevima liječenje možda neće biti potrebno, a rutinsko praćenje je sve što je potrebno. Osobama sa simptomima može biti potrebno kirurško uklanjanje paratireoidne žlijezde, koja u 95% slučajeva liječi hiperparatireoidizam.

Ugradite Pravda.Ru u svoj tok informacija ako želite primati operativne komentare i vijesti:

Dodajte Pravda.Ru u svoje izvore na Yandex.News ili News.Google

Također će nam biti drago vidjeti vas u našim zajednicama na VKontakte, Facebook, Twitter, Odnoklassniki.

Hiperparatireoidizam - uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Web mjesto pruža osnovne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnostika i liječenje bolesti mora se provoditi pod nadzorom stručnjaka. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Potrebna je specijalistička konzultacija!

Što je hiperparatireoidizam?

Anatomija paratireoidnih žlijezda

Tipičan broj paratireoidnih žlijezda je dva para (opaženo kod 80-85% ljudi). 15-20% svjetske populacije ima od 3 do 12 žlijezda. Urođene varijacije broja žlijezda obično nisu popraćene patološkim simptomima.

S tipičnim brojem paratireoidnih žlijezda, težina jedne žlijezde obično se kreće od 20 do 70 mg, a veličina, u pravilu, ne prelazi 6 * 3 * 1,5 mm. Žlijezde su u obliku diska, a od tkiva štitnjače razlikuju se žutom bojom.

Paratireoidne žlijezde najčešće se nalaze na stražnjoj strani štitnjače. Štoviše, njihov gornji par nalazi se na razini gornje i srednje trećine štitnjače, a donji par na razini donje trećine.

Međutim, položaj paratireoidnih žlijezda vrlo je promjenjiv. Na primjer, donji par može se nalaziti u medijastinumu, održavajući vezu s timusnom žlijezdom (timusom), ponekad i unutar same žlijezde.

Tipično su paratireoidne žlijezde smještene na ulazu u štitnjaču krvnih žila ili živčanih grana. Često su djelomično ili potpuno uronjeni u tkivo štitnjače, iako imaju svoju kapsulu..

Dodatne paratireoidne žlijezde mogu se nalaziti u prednjem i stražnjem medijastinumu, unutar tkiva štitnjače i timusnih žlijezda, na stražnjoj površini jednjaka, u perikardijalnoj šupljini (u srčanoj vrećici), u području bifurkacije karotidne arterije.

Paratireoidne žlijezde opskrbljuju se krvlju iz grana arterija štitnjače, tako da mogu biti oštećene tijekom operacije štitnjače.

Funkcije paratireoidnog hormona

Unatoč svojoj maloj veličini, paratireoidne žlijezde igraju važnu ulogu u životu tijela, regulirajući izmjenu kalcija i fosfora.

Paratireoidni hormon potiče oslobađanje kalcija iz koštanog tkiva i, tako, povećava njegovu koncentraciju u krvnoj plazmi. Uz to, paratiroidni hormon povećava crijevnu apsorpciju kalcija i smanjuje njegovo izlučivanje mokraćom, što također dovodi do hiperkalcemije..

Povećanje proizvodnje paratireoidnog hormona pomaže povećanju izlučivanja fosfora iz tijela mokraćom (fosfaturija).

Regulacija aktivnosti paratireoidnih žlijezda događa se prema načelu povratne sprege: smanjenjem razine kalcija u krvi njihova aktivnost raste, s hiperkalcemijom se smanjuje. Dakle, s viškom kalcija u krvi, veličina žlijezda se smanjuje, a produljena hipokalcemija dovodi do radne hiperplazije organa - povećanja njihove aktivnosti i veličine.

Patološka fiziologija

Povećano lučenje paratireoidnog hormona dovodi do ispiranja kalcija iz kostiju i povećanja njegove koncentracije u krvnoj plazmi (hiperkalcemija).

Patologija koštanog sustava u hiperparatireoidizmu očituje se u sistemskoj fibrozi kostura (zamjena vlaknastog koštanog tkiva), popraćenoj grubim deformacijama koštanog sustava.

Zbog visoke razine kalcija u krvi dolazi do stvaranja kalcifikacija u unutarnjim organima (u medicini se taj fenomen naziva "prijenos kostura u meka tkiva"). U ovom su slučaju najviše pogođeni bubrezi i zidovi krvnih žila. Dakle, u težim slučajevima pacijenti umiru od zatajenja bubrega ili grubih poremećaja cirkulacije..

Druga česta komplikacija je stvaranje kalcijevih fosfatnih kamenaca u gornjim mokraćnim putovima, što dodatno pogoršava stanje bubrega..

Kalcij igra važnu ulogu u metabolizmu vodenih elektrolita, pa porast njegove koncentracije uzrokuje sistemske učinke, kao što su:

• oslabljena vodljivost u živčanom tkivu, što u konačnici dovodi do slabosti mišića, depresije, oštećenja pamćenja i kognitivnih sposobnosti;
• arterijska hipertenzija;
• povećana želučana sekrecija, koja se može zakomplicirati stvaranjem čira na želucu i dvanaesniku.

Epidemiologija

Među endokrinim bolestima hiperparatireoidizam je treći po učestalosti (nakon dijabetesa melitusa i hipertireoze).

Žene obolijevaju 2-3 puta češće od muškaraca. S godinama vjerojatnost razvoja bolesti raste (posebno nakon menopauze u žena). Kako se očekivano trajanje života povećava u visoko razvijenim zemljama, učestalost hiperparatireoidizma vjerojatno će rasti.

Uzroci

U skladu s uzrokom povećanog sadržaja hormona paratireoidnih žlijezda u krvi, postoje:
1. Primarni hiperparatireoidizam.
2. Sekundarni hiperparatireoidizam.
3. Tercijarni hiperparatireoidizam.
4. Pseudohiperparatireoidizam.

Klinički simptomi svih oblika hiperparatireoidizma uglavnom su slični, budući da se u svim gore opisanim slučajevima kalcij izlužuje iz koštanog sustava i razvija trajna hiperkalcemija, što dovodi do mnogih komplikacija.

Međutim, na kliničku će sliku utjecati i osnovna bolest koja je uzrokovala sindrom hiperparatireoidizma. Taktika liječenja u mnogim će slučajevima biti drugačija.

Primarni hiperparatireoidizam

Primarni hiperparatireoidizam naziva se sindromom povećane sekrecije paratireoidnog hormona uzrokovane primarnom patologijom ovog endokrinog organa.

U 85% slučajeva primarnog hiperparatireoidizma uzrok razvoja patologije je jedan benigni tumor (adenom) jedne od žlijezda. Rjeđe (u 5% slučajeva) postoji više adenoma koji zahvaćaju nekoliko žlijezda. Još rjeđe, rak paratireoidne žlijezde.

Slučajevi primarne difuzne hiperplazije paratireoidnih žlijezda izuzetno su rijetki (često govorimo o hiperplaziji pomoćnih žlijezda smještenih u medijastinumu, što uvelike otežava topikalnu dijagnozu).

Tipični adenomi razvijaju se uglavnom u starijih osoba, najčešće u žena tijekom menopauze. Rijetki slučajevi difuzne hiperplazije karakteristični su za mladu dob i u pravilu se kombiniraju s drugim bolestima endokrinog sustava. Rak paratireoidne žlijezde često se razvija nakon zračenja glave i vrata.

Sekundarni hiperparatireoidizam

Sekundarni hiperparatireoidizam - sindrom povećane koncentracije paratireoidnog hormona u krvi, koji se razvija u prvotno zdravim paratireoidnim žlijezdama zbog niske razine kalcija uzrokovane drugim bolestima.

Dakle, kao odgovor na nedostatak kalcija u krvi, oslobađaju se hormoni iz paratireoidnih žlijezda koji uzrokuju hiperkalcemiju - to je normalna regulacija temeljena na principu povratne sprege. Međutim, u slučajevima kada se radi o teškim kroničnim bolestima koje dovode do naglog i dugotrajnog smanjenja razine kalcija u krvi, s vremenom se može razviti ozbiljna patologija - sekundarni hiperparatireoidizam.

Najčešći uzroci sekundarnog hiperparatireoidizma su ozbiljna bubrežna patologija i sindrom malapsorpcije (poremećena apsorpcija hranjivih sastojaka u gastrointestinalnom traktu) - odnosno izolirani su bubrežni i crijevni (crijevni) oblici sekundarnog hiperparatireoidizma.

U bolesnika na hemodijalizi (aparat "umjetni bubreg"), sindrom sekundarnog hiperparatireoidizma razvija se u 50-70% slučajeva. U bolesnika koji se podvrgavaju resekciji želuca, razina paratiroidnog hormona raste u 30% slučajeva.

Razvoj sekundarnog hiperparatireoidizma u kroničnom zatajenju bubrega povezan je s kršenjem sinteze aktivnog vitamina D u bubrežnom parenhimu, što dovodi do poremećene apsorpcije kalcija i hipokalcemije.

Hipokalcemija u crijevnim oblicima sekundarnog hiperparatireoidizma povezana je s oštećenom apsorpcijom vitamina D i kalcija u gastrointestinalnom traktu.

Osim toga, hipokalcemija se razvija kod teških bolesti jetre (primarna bilijarna ciroza) zbog poremećenog metabolizma vitamina D, kao i kod rahitisa i bolesti sličnih rahitisu kod djece.

Tercijarni hiperparatireoidizam

Tercijarni hiperparatireoidizam prvi je put opisan u bolesnika koji su uspješno podvrgnuti transplantaciji bubrega. Ispostavilo se da potpuna obnova svih bubrežnih parametara nije eliminirala povećanu razinu paratiroidnog hormona u krvi i, sukladno tome, simptome sekundarnog hiperparatireoidizma..

Dakle, s produljenom stimulacijom paratireoidnih žlijezda stanjem hipokalcemije, razvija se nepovratna radna hiperplazija njihova žljezdanog tkiva. Ovo se stanje naziva tercijarnim hiperparatireoidizmom..

Klinika tercijarnog hiperparatireoidizma u mnogočemu je slična klinici primarne hiperplazije paratireoidnih žlijezda.

Pseudohiperparatireoidizam

Pseudohiperparatireoidizam je sindrom hiperkalcemije povezan s razvojem malignih tumora (neke maligne novotvorine pluća, bubrega, dojke, mijeloma). Pseudohiperparatireoidizam je često uzrokovan prisutnošću stanica koje proizvode paratireoidni hormon u tumoru. Međutim, prema najnovijim znanstvenim podacima, to nije glavni i ne jedini razlog za pojavu ove patologije..

Činjenica je da se porast razine kalcija u krvi često ne kombinira s visokom razinom paratiroidnog hormona. Pretpostavlja se da neki tumori proizvode tvari koje su slične djelovanju paratireoidnog hormona. Često je hiperkalcemija povezana s lokalnim (metastaze raka) ili difuznim (mijelomom) učincima tumora na koštano tkivo, popraćeno otapanjem kostiju i oslobađanjem kalcija u krv.

Simptomi

Simptomi primarnog hiperparatireoidizma

Početne manifestacije bolesti
Često su početne faze primarnog hiperparatireoidizma asimptomatske, što dovodi do kasne dijagnoze patologije. U takvim je slučajevima razina paratiroidnog hormona i kalcija u krvi obično niska i gotovo su jedini znakovi bolesti. Stoga se u većini slučajeva patologija utvrđuje slučajno, tijekom pregleda zbog drugih bolesti..

Do 80% bolesnika u početnoj fazi bolesti ima nespecifične pritužbe, kao što su:

• slabost;
• letargija;
• smanjen apetit;
• mučnina;
• sklonost zatvoru;
• Loše raspoloženje;
• bolovi u kostima i zglobovima.

Treba napomenuti da ti simptomi često nisu povezani s primarnim hiperparatireoidizmom i ne nestaju nakon radikalnog kirurškog liječenja bolesti..

U težim slučajevima, prve manifestacije bolesti su obično pritužbe mišićnog sustava. Visoka koncentracija kalcija u krvi remeti živčano-mišićni prijenos i dovodi do svojevrsne miopatije.

Prvo, slabost i bol pojavljuju se u određenim mišićnim skupinama, najčešće u donjim ekstremitetima. Pacijenti se žale na poteškoće u normalnom hodanju (često se spotaknu, padnu), teško im je ustati sa stolice (potrebna je podrška), ući u tramvaj, autobus itd..

Labavost u zglobovima pojavljuje se rano, pačji hod i bolovi u stopalima vrlo su karakteristični (ravna stopala se razvijaju zbog kršenja tonusa mišića stopala). Dakle, u ozbiljnom primarnom hiperparatireoidizmu bolesnici su vezani za krevet i prije pojave patoloških prijeloma..

Često je početak bolesti pojava vrste dijabetesa insipidusa (poliurija i polidipsija sa smanjenom gustoćom mokraće). Ovaj sindrom povezan je s oštećenjem bubrežnih tubula masivnim oslobađanjem kalcija (kalciurija) i gubitkom njihove osjetljivosti na antidiuretski hormon.

Karakteristična rana manifestacija oštećenja koštanog sustava u primarnom hiperparatireoidizmu je opuštanje i gubitak zdravih zuba..

U težim slučajevima bolesti razvija se ozbiljan gubitak kilograma, povezan s oštrim gubitkom apetita i poliurijom, što dovodi do dehidracije. Ponekad pacijenti izgube i do 10-15 kg u prvih 3-6 mjeseci bolesti. Koža je loja i suha. Ova pojava povezana je s općom iscrpljenošću i dehidracijom, kao i s razvojem anemije, čija geneza u primarnom hiperparatireoidizmu još uvijek nije u potpunosti razumljiva..

Napredni klinički stadij bolesti
Simptomi uznapredovalog kliničkog stadija primarnog hiperparatireoidizma u teškom i umjereno teškom tijeku mogu se uvjetno podijeliti u sljedeće skupine:

• kost;
• zglobni;
• bubrežni;
• gastrointestinalni;
• vaskularni;
• oftalmološka;
• neurološki.

Na temelju dominantne lezije bilo kojeg tjelesnog sustava razlikuju se koštani, bubrežni, visceropatski (s pretežnim oštećenjem unutarnjih organa) i mješoviti klinički oblici primarnog hiperparatireoidizma..

Poraz kostura
Pod djelovanjem paratireoidnog hormona kalcij i fosfor se intenzivno ispiru iz kostiju, a aktiviraju se osteoklasti - stanice koštanog tkiva koje doprinose otapanju kosti. Rezultat je osteoporoza (djelomična resorpcija koštanog tkiva). Osteoporoza može biti ili difuzna (općenito smanjenje gustoće kostiju) ili ograničena (subperiostealna osteoporoza - smanjenje gustoće kostiju odmah ispod periosta). Također se može manifestirati kao cista (šupljine u kostima koje se mogu napuniti tekućinom).

Osteoporoza rezultira grubom deformacijom kostiju. Dakle, zdjelica poprima oblik "kartaškog srca", bedrena kost - "pastirski štap", prsa postaju poput zvona. U pravilu pati kralježnica, posebno torakalni i lumbalni kralježak, koji imaju oblik "ribe". Na temelju patoloških promjena u kralješcima javlja se opća deformacija kralježničkog stupa - kifoza (stražnja zakrivljenost s stvaranjem grbe), skolioza (bočna zakrivljenost s kršenjem opće simetrije tijela), kifoskolioza.

Zbog smanjenja gustoće kostiju, prijelomi kostiju javljaju se i uz malo opterećenje ili spontano (patološki prijelomi). Za razliku od običnih prijeloma, patološki prijelomi su manje bolni, što u nekim slučajevima otežava dijagnozu i dovodi do nepravilne fuzije kostiju ili do stvaranja lažnih zglobova (koštani ulomci ne rastu zajedno, već stječu patološku pokretljivost), što dovodi do trajnog invaliditeta. Zacjeljivanje prijeloma je sporo. Međutim, ako kosti rastu zajedno, formira se dovoljno gusta žuljevitost, tako da se ne događaju ponovljeni prijelomi na istom mjestu..

Zbog izraženih deformacija kostiju, pacijenti mogu izgubiti 10-15 cm ili više u visini.

Oštećenje zglobova povezano je s deformacijom kostiju i taloženjem soli kalcijevog fosfata (pseudo-giht). Uz to, visoke razine paratiroidnog hormona mogu potaknuti taloženje kristala mokraćne kiseline u zglobovima (pravi giht).

Oštećenje živčanog sustava, krvnih žila i unutarnjih organa
Bubrezi su druga meta nakon kosti u primarnom hiperparatireoidizmu. Ozbiljnost bubrežnih simptoma, u pravilu, određuje prognozu bolesti, budući da je zatajenje bubrega, koje se razvija kao rezultat produljene hiperkalcemije, nepovratno..

Izravno oštećenje bubrežnog parenhima pogoršava se stvaranjem kalcijevih fosfatnih kamenaca u gornjim mokraćnim putovima. Karakteristični su koraljni kamenci koji ispunjavaju čitav sustav čašica bubrega.

Lezije gastrointestinalnog trakta očituju se simptomima kao što su:

• mučnina;
• povraćanje;
• naglo smanjenje apetita;
• nadutost;
• tendencija zatvora.

Uz izražen porast razine kalcija, pacijenti se žale na oštre bolove u trbuhu najrazličitijeg zračenja.

U budućnosti se razvijaju ulcerativne lezije: najkarakterističniji su čirevi dvanaesnika, rjeđe su zahvaćeni želudac, jednjak i crijeva. U težim slučajevima dolazi do erozivnih procesa u mnogim organima gastrointestinalnog trakta s stvaranjem višestrukih čira. Karakterizira sklonost krvarenju, česta pogoršanja i recidivi.

Često postoje kalkulozni kolecistitis (stvaranje kamenaca u žučnoj kesi), kalcifikacija kanala gušterače s razvojem pankreatitisa. Karakteristično je da se razvojem pankreatitisa razina kalcija u krvi smanjuje zbog povećane proizvodnje hormona glukagona u upaljenoj žlijezdi..

Patologija kardiovaskularnog sustava u primarnom hiperparatireoidizmu povezana je s arterijskom hipertenzijom i taloženjem kalcija u zidovima krvnih žila. U težim slučajevima moguće je razviti lezije mnogih organa zbog kršenja njihove opskrbe krvlju..

Oštećenje oka uslijed taloženja kalcijevih soli u rožnici (keratopatija vrpce).

Patologija živčanog sustava očituje se već u ranim fazama bolesti, a težina simptoma snažno ovisi o razini kalcija u krvi. Karakteristično:

• depresivna stanja različite težine;
• apatija;
• smanjenje pamćenja i kognitivnih sposobnosti;
• pospanost;
• u težim slučajevima - zbunjenost, psihoza.

Simptomi sekundarnog i tercijarnog hiperparatireoidizma

Sekundarni hiperparatireoidizam javlja se u pozadini bolesti koja je uzrokovala povećanje proizvodnje paratireoidnog hormona (najčešće je to bubrežna patologija).

Budući da je uzrok sekundarnog hiperparatireoidizma bila patologija koja je izazvala produljenu hipokalcemiju, a hiperprodukcija hormona paratireoidnih žlijezda bila je svojevrsna kompenzacijska reakcija, razina kalcija u krvi kod takvih bolesnika obično je u granicama normale..

Najkarakterističniji simptomi sekundarne hiperparatireoidije su lezije na koštanom sustavu, budući da se sekundarna hipotireoza razvija u pozadini nedostatka vitamina D, popraćenog ispiranjem kalcija iz kostiju, a paratiroidni hormon pojačava taj proces.

Među izvankostnim manifestacijama, kalcifikacije se najčešće nalaze u mekim tkivima i zidovima velikih posuda. Vrlo karakteristično oštećenje oka u obliku kalcifikacije konjunktive i rožnice, u kombinaciji s kronično ponavljajućim konjunktivitisom.

Tercijarni hiperparatireoidizam razvija se produljenim tijekom sekundarnog, tako da čak i uklanjanjem bolesti koja je uzrokovala hipokalcemiju i stabilnom normalizacijom razine kalcija u krvi, proizvodnja paratireoidnog hormona ostaje povećana zbog nepovratne radne hiperplazije paratireoidnih žlijezda.

Simptomi tercijarnog hiperparatireoidizma su nespecifični i uvelike su slični sekundarnim. Visoke razine paratireoidnog hormona i kalcija u krvi utvrđuju se laboratorijski.

Hiperkalcemijska kriza

Hiperkalcemična kriza prilično je rijetka komplikacija hiperparatireoidizma uzrokovana naglim porastom razine kalcija u krvi, a karakteriziraju je teški poremećaji višeg živčanog djelovanja, smrtonosni porast zgrušavanja krvi, sve do razvoja tromboze i sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC), kao i razvoj akutni kardiovaskularni zatajenje koji može uzrokovati srčani zastoj.

U slučaju komplikacija hiperparatireoidizma s hiperkalcemijskom krizom, stopa smrtnosti bolesnika može doseći 50-60% i više.
Čimbenici koji izazivaju razvoj opasne komplikacije najčešće su:

• pogoršanje primarnog hiperparatireoidizma u nedostatku odgovarajućeg liječenja;
• spontani patološki prijelomi kostiju (masivno oslobađanje kalcija u krv);
• infekcije;
• intoksikacija;
• trudnoća;
• dehidracija;
• imobilizacija (produljena imobilizacija zbog ozbiljne bolesti, nakon operacije, itd.);
• pogrešna dijagnoza uz unos pripravaka kalcija i / ili vitamina D;
• pogrešan recept antacida za čir na dvanaesniku uzrokovan hiperparatireoidizmom;
• liječenje tiazidnim diureticima bez uzimanja u obzir kontraindikacija;
• jesti hranu bogatu kalcijem i fosforom (mlijeko, dodaci prehrani i hrana koja sadrži povećane količine vitamina D).

Hiperkalcemična kriza s hiperparatireoidizmom naglo se razvija. Stanje pacijenta naglo se pogoršava, pojavljuju se simptomi karakteristični za akutni trbuh: mučnina, neukrotivo povraćanje, simptomi peritonitisa, zatvor. Bolovi u hiperkalcemijskoj krizi su oštri i često šindre. Stoga se takvim pacijentima često pogrešno dijagnosticira akutni pankreatitis..

Intenzivno lučenje želučanog soka karakteristično za hiperparatireoidizam u pozadini ekstremne hiperkalcemije može dovesti do stvaranja višestrukih čireva i razvoja gastrointestinalnog krvarenja.

Visoka temperatura se brzo razvija s porastom temperature od 39-40 stupnjeva i više. Primjećuju se mišićna slabost, smanjeni tetivni refleksi i bolovi u kostima. Koža postaje suha, pojavljuje se svrbež kože, što često dovodi do ogrebotina.

Rastu različiti neuropsihijatrijski poremećaji, od depresije do teške psihomotorne agitacije (sve do psihoza). Progresijom patologije svijest postaje zbunjena i pacijent pada u komu.

U budućnosti, zbog aktivacije čimbenika koagulacije krvi, može se razviti DIC sindrom. S izuzetno velikim brojem hiperkalcemije, može se razviti šok. Smrt je obično posljedica respiratorne paralize i / ili zastoja srca.

Hiperparatireoidizam u djece

Primarni hiperparatireoidizam u djece, posebno one mlađe od 10 godina, izuzetno je rijedak. Prema statistikama, djevojčice češće obolijevaju od dječaka. Kao i kod odraslih, najčešći uzrok hiperparatireoidizma u djece je jedan benigni tumor (adenom) paratireoidne žlijezde. Hiperplazija žlijezda je mnogo rjeđa..

U novorođenčadi se nasljedni hiperparatireoidizam javlja zbog genetskog defekta u receptorima stanica paratireoidne žlijezde za kalcij. Mehanizam razvoja ove patologije sličan je sekundarnom hiperparatireoidizmu - paratireoidne žlijezde prolaze kroz radnu hiperplaziju, budući da neispravni receptori bilježe smanjenu razinu kalcija.

Postoje dva oblika ove nasljedne bolesti:
1. Teški homozigot - kada se od oba roditelja dobivaju abnormalni geni.
2. Benigniji - heterozigotni, kada je utjecaj patološkog gena donekle uravnotežen normalnim genom.

Najčešći uzrok sekundarnog hiperparatireoidizma kod djece, kao i kod odraslih, je ozbiljno zatajenje bubrega ili sindrom malapsorpcije.

U male djece se sekundarni tip bolesti često razvija s rahitisom i bolestima sličnim rahitisu.

Hiperparatireoidizam koji se razvija u ranoj dobi uzrokuje zaostajanje u tjelesnom i mentalnom razvoju.

Liječenje djece je isto kao i odraslih.

Dijagnostika

Primarni hiperparatireoidizam

Budući da su početne faze hiperparatireoidizma često asimptomatske, laboratorijske metode su od presudne važnosti u dijagnozi bolesti..

Za primarni hiperparatireoidizam, laboratorijski simptomi kao što su:

• povišena razina kalcija u krvi;
• smanjena razina fosfata u krvnoj plazmi;
• povećano izlučivanje kalcija mokraćom;
• povećano izlučivanje fosfata mokraćom.

Dvostrukim određivanjem hiperkalcemije postavlja se preliminarna dijagnoza primarnog hiperparatireoidizma i mjeri se razina paratiroidnog hormona u plazmi.

Ako povišena razina PTH potvrdi dijagnozu hiperparatireoidizma, provodi se topikalna dijagnoza. Da biste to učinili, koristite ultrazvučni pregled (ultrazvuk), računalnu tomografiju (CT) i magnetsku rezonancu (MRI) područja glave i vrata..

Uz to, dijagnostika komplikacija hiperparatireoidizma (osteoporoza, oštećenje bubrega).

Pri postavljanju dijagnoze primarnog hiperparatireoidizma potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s bolestima koje se javljaju s povećanom razinom kalcija u krvi:

• maligni tumori (metastaze u kostima, multipli mijelom);
• hipervitaminoza D;
• sekundarni hiperparatireoidizam;
• rijetki uzroci (tireotoksikoza, uzimanje tiazidnih diuretika, hipervitaminoza A, Addisonova bolest itd.).

Treba napomenuti da je kod hipervitaminoze D razina paratiroidnog hormona u krvi normalna ili smanjena. Sekundarni hiperparatireoidizam javlja se u pozadini osnovne bolesti, s normalnom razinom kalcija u krvi..

Sekundarni hiperparatireoidizam

Sekundarni hiperparatireoidizam karakterizira povećana razina paratiroidnog hormona pri normalnoj koncentraciji kalcija u krvnoj plazmi.

Određivanje razine paratiroidnog hormona indicirano je za bilo koju patologiju bubrega, popraćeno smanjenjem brzine glomerularne filtracije do 60% i niže.

Lokalna dijagnoza i dijagnoza komplikacija provodi se prema istim pravilima kao i kod primarnog oblika bolesti.

Diferencijalna dijagnoza, prije svega, provodi se između bolesti koje mogu uzrokovati sekundarni hiperparatireoidizam. Stoga se pregled uvijek nadopunjuje proučavanjem patologije koja je dovela do produljene hipokalcemije, što je uzrokovalo povećanu proizvodnju paratiroidnog hormona.

Tercijarni hiperparatireoidizam

Liječenje

Hiperkalcemijska kriza

Olakšanje hiperkalcemijske krize provodi se u jedinici za endokrinologiju ili intenzivnu njegu.

Sve terapijske mjere usmjerene su na što ranije smanjenje razine kalcija u krvi. Prije svega, pod kontrolom elektrolitskog sastava krvi, provodi se prisilna diureza: unutar tri sata intravenozno se ubrizga 3,0 litre izotonične otopine natrijevog klorida, u kombinaciji s uvođenjem diuretika furosemida 100 mg / sat.

Uz to, slobodni kalcij u krvi veže se pomoću Complexona - 5% -tne otopine natrijeve soli etilendiamintetraoctene kiseline (Na₂-EDTA). Tijekom 5-6 sati daje se doza jednaka 50 mg / kg tjelesne težine pacijenta.

Konačno, kalcij se fiksira u kostima kalcitrinom (1-4 U / kg tjelesne težine pacijenta).

Da bi se ubrzalo izlučivanje kalcija iz tijela, mogu se koristiti takve izvantelesne metode (pročišćavanje krvi izvan tijela) kao što su hemodijaliza i peritonealna dijaliza s dijalizatom bez kalcija..

Primarni hiperparatireoidizam

Praksa je pokazala da je jedina učinkovita metoda liječenja primarnog hiperparatireoidizma kirurška.

Međutim, početne faze hiperparatireoidizma najčešće prolaze bez ozbiljnih simptoma, a pretkliničko razdoblje bolesti je 10 godina ili više. S obzirom na znatnu dob većine bolesnika (najčešće se patologija razvija kod starijih muškaraca i žena tijekom menopauze), obraćaju pažnju na indikacije za operativni zahvat, koje se dijele na apsolutne i relativne.

Apsolutne indikacije za kirurško liječenje:

• razina kalcija u krvi je veća od 3 mmol / l;
• epizode hiperkalcemije u prošlosti;
• ozbiljna bubrežna disfunkcija;
• kamenje u gornjem mokraćnom sustavu (čak i ako nema simptoma urolitijaze);
• izlučivanje kalcija urinom više od 10 mmol dnevno;
• teška osteoporoza.

Relativne indikacije za kirurško liječenje:

• teške popratne bolesti;
• složenost dinamičkog promatranja;
• mlada dob (do 50 godina);
• strpljiva želja.

Kirurško liječenje primarnog hiperparatireoidizma je uklanjanje tumora koji proizvodi paratireoidni hormon.

U slučajevima difuzne hiperplazije paratireoidnih žlijezda, vrši se subtotalna paratiroidektomija - uklanjaju se tri žlijezde i dio četvrte, ostavljajući područje koje je dovoljno dobro opskrbljeno krvlju. Relapsi nakon takve operacije javljaju se u 5% slučajeva..

Pacijentima kojima operacija nije indicirana propisuje se stalno praćenje:

• stalno praćenje krvnog tlaka i razine kalcija u krvi;
• testovi bubrežne funkcije svakih 6-12 mjeseci;
• denzitometrija kostiju i ultrazvuk bubrega jednom u dvije do tri godine.

Sekundarni hiperparatireoidizam

Medicinsko liječenje sekundarnog hiperparatireoidizma sastoji se u propisivanju pripravaka vitamina D, a u slučaju tendencije na hipokalcemiju, u kombinaciji s pripravcima kalcija (do 1 g / dan).

Indikacija za subtotalnu paratiroidektomiju je neuspjeh konzervativnog liječenja. Operaciji se pribjegava kada je razina paratiroidnog hormona u krvnoj plazmi tri ili više puta veća, kao i kada je hiperkalcemija 2,6 mmol / l ili više.

Tercijarni hiperparatireoidizam

Pojam "tercijarni hiperparatireoidizam" obično se odnosi na stanje povećane proizvodnje paratireoidnog hormona u bolesnika nakon transplantacije bubrega.

Treba napomenuti da je za obrnutu involuciju hiperplastičnih paratireoidnih žlijezda potrebno vrijeme - mjeseci, a ponekad čak i godine. Međutim, ako se visoka razina paratiroidnog hormona i kalcija u krvi ne smanji, unatoč terapiji kalcitriolom, i postoji stvarna prijetnja od komplikacija, indicirana je subtotalna paratiroidektomija..

Hiperparatireoidizam: opis, dijagnoza, liječenje - video

Prognoza

S pravodobnom dijagnozom primarnog hiperparatireoidizma i uspješnim uklanjanjem tumora koji proizvodi paratireoidni hormon, prognoza je povoljna. Obnova strukture koštanog tkiva događa se, u pravilu, u prve dvije godine nakon operacije. Patološki simptomi hiperparatireoidizma iz živčanog sustava i unutarnjih organa nestaju u roku od nekoliko tjedana.

U naprednim slučajevima, deformacije kostiju mogu ostati na mjestima prijeloma, što otežava daljnji rad..

Prognoza je značajno lošija u slučaju oštećenja bubrega, jer je nefrokalcinoza nepovratno stanje, a razvijeno zatajenje bubrega nakon operacije može napredovati.

Što se tiče prognoze za sekundarni hiperparatireoidizam, ona ovisi o tijeku osnovne bolesti, kao i o pravovremenoj prevenciji promjena u organima.

Hiperparatireoidizam. Kirurg ili endokrinolog?

Anastasia Plescheva: Pozdrav, dragi prijatelji, s vama je kanal MediaDoctor, program "Hormoni pod oružjem". Njezin domaćin I, Anastasia Plescheva, endokrinolog-nutricionist. Danas ćemo razgovarati o vrlo zanimljivoj temi "Hiperparatireoidizam. Kirurg ili endokrinolog?" Danas mi je gost Svetlana Mirnaja, endokrinologinja. Znanstvena je suradnica u Centru za patologiju paratireoidnih žlijezda pri Endokrinološkom istraživačkom centru i članica Europskog endokrinološkog društva. Pozdrav Svetlana.

Svetlana Mirnaya: Zdravo.

Anastasia Plescheva: Hvala vam što ste opet bili s nama. Naše je prethodno emitiranje bilo o osteoporozi, sada je to također povezana tema, jer hiperparatireoidizam u nekim slučajevima dovodi do osteoporoze.

Što je hiperparatireoidizam?

Svetlana Mirnaya: Hiperparatireoidizam je porast paratiroidnog hormona u krvi, a njegovi uzroci mogu biti vrlo različiti. Postoji primarni hiperparatireoidizam. Ali postoji i sekundarni hiperparatireoidizam, paratiroidni hormon se može povećati iz različitih razloga.

Anastasia Plescheva: Koliko se često danas javlja hiperparatireoidizam??

Svetlana Mirnaya: Hiperparatireoidizam je vrlo česta bolest. Primarni hiperparatireoidizam smatra se trećom najčešćom endokrinom bolešću. Sekundarni hiperparatireoidizam, ako uzmemo njegove blage oblike, još je češći, jer je nedostatak vitamina D raširen. Pitanje je u dijagnozi i kada će nas pacijent dobiti.

Anastasia Plescheva: Zašto je hiperparatireoidizam sve češći?

Svetlana Mirnaya: Ekološka situacija se promijenila, promijenio se i spektar sunčeve svjetlosti koja dopire do nas. Proizvodi se manje vitamina D. Prehrana se promijenila, manje je divljih vrsta ribe, promijenili su se mliječni proizvodi, ljudi jedu manje.

Anastasia Plescheva: Promijenila se i financijska komponenta naših ljudi, koji su prije toga nekoliko puta letjeli na jug. Prijatelji, trebate raditi, odmoriti se i dobiti vitamin D. Recite nam nešto o vitaminu D. To je hormon sunca, hormon radosti. Koji su oblici doziranja ovog vitamina?

Svetlana Mirnaya: Imamo izvorni vitamin D, to je zaliha u tijelu, možemo ga nadoknaditi pripravcima izvornog vitamina D. U našoj zemlji to je samo kolekalciferol u dječjim oblicima. Ovdje je malo mogućnosti, vitamin D prolazi kroz određene kemijske promjene u tijelu, to se događa u bubrezima, ali ne samo. I postaje aktivni oblik, koji već ima učinak na crijeva, na izlučivanje kalcija, na apsorpciju, na procese, na koštano tkivo. Ovo je aktivni oblik vitamina. Lijekovi sadrže analoge aktivnih oblika vitamina D: alfakalcidol i kalcitriol. Ili govorimo o nativnim lijekovima ili o analogama aktivnih metabolita.

Nadoknadite razinu vitamina D. To je vrlo važno za dobrobit

Anastasia Plescheva: U osnovi su svi izvorni oblici dostupni u kapljicama. Aktivni oblici su kapsule. Iz navike svi propisuju aktivni oblik u obliku alfakalcidola. Zašto smo donedavno koristili aktivne oblike vitamina D za određena bubrežna stanja?

Svetlana Mirnaya: Otkrili smo da se kemijska transformacija nativnog u aktivni oblik događa ne samo u bubrezima, već i u drugim tkivima. Čak i s oštećenom funkcijom bubrega, u nedostatku njegove funkcije, treba propisati nativni oblik, stvoriti skladište. Te će kemijske transformacije slijediti paralelni put, ali će se i dalje dogoditi. I tijelo iz ovog skladišta i dalje će se prevesti u aktivni oblik.

Anastasia Plescheva: Upoznali smo muškarca s visokim paratiroidnim hormonom. Što učiniti?

Svetlana Mirnaya: Za početak pogledajte kalcij u krvi, to može biti ionizirani kalcij, može biti ukupni kalcij, korigirano za albumin. Ali moramo odrediti neki pokazatelj kako bismo saznali kako povišeni paratiroidni hormon odgovara biokemijskoj slici onoga što se događa s kalcijem.

Ako vidimo povišeni kalcij u krvi i povišeni paratiroidni hormon, govorimo o primarnom hiperparatireoidizmu. Moguće su mogućnosti, ali općenito je riječ o primarnom hiperparatireoidizmu. Ako vidimo normalni kalcij u krvi, tada još uvijek određujemo kalcij u urinu i pokušavamo razumjeti u kojem smjeru nadmašuje ljestvicu. To može biti normokalcemični hiperparatireoidizam ili sekundarni hiperparatireoidizam. Kada se kalcij normalno održava zbog povećanog paratiroidnog hormona, a paratiroidni hormon raste iz nekog drugog razloga.

Anastasia Plescheva: Koji su razlozi za njegovo povećanje?

Svetlana Mirnaya: Nedostatak vitamina D, nedostatak kalcija, malapsorpcija, malapsorpcija, bubrežna disfunkcija.

Anastasia Plescheva: Koliko često u vašoj praksi dolazi do povećanja razine paratiroidnog hormona i pod kojim okolnostima?

Svetlana Mirnaya: Veliki broj pacijenata sekundarni je porast paratiroidnog hormona u pozadini nedostatka vitamina D i kalcija. Ponekad se radi o pogrešno dijagnosticiranim pacijentima, ponekad se prvo upućuju kirurzima, a kirurzi nam se vraćaju kako bismo shvatili što je razlog. U mojoj praksi to su još uvijek pacijenti koji se liječe hemodijalizom zbog osobitosti rada u bolnici. Ali za pacijente na hemodijaliznom liječenju, čija je funkcija bubrega značajno smanjena, to je očekivani problem. Rijetko smo prvi liječnici koji sumnjaju ili liječe ovo. To su obično pacijenti koji su već dobili neki tretman..

Anastasia Plescheva: U mojoj praksi to su pacijenti s nedostatkom vitamina D. Bolesnike na hemodijalizi više ne promatraju u privatnoj klinici ili na Imunološkom institutu, gdje radim. Svi odlaze vama ili u centre za hemodijalizu.

Kako razlikujemo primarni i sekundarni hiperparatireoidizam?

Svetlana Mirnaya: Ako vidimo pacijenta s povišenim paratiroidnim hormonom i normalnim kalcijem, ovo je najčešća situacija s kojom moramo suočiti. Ako postoji nedostatak vitamina D, tada je prvi zadatak nadoknaditi nedostatak. To se radi s kolekalciferolom. Ulaze standardne doze, naš zadatak je dovesti vitamin D na razinu veću od 30ng po mililitru. Moguće je i više, ali sve manje od 30 stimulira paratiroidni hormon. Naš je zadatak ukloniti ovaj stimulirajući faktor za paratiroidni hormon. Ako nema nedostatka vitamina D, a paratiroidni hormon ostaje povišen, to je daljnje traženje uzroka. U stacionarnim uvjetima ponekad možemo koristiti alfakalcidol, kako bismo brzo popunili nedostatak vitamina D, kako bismo postigli brži odgovor. Brže će pokrenuti odgovor paratireoidnog hormona. Ako ne govorimo o izvanrednoj situaciji, ali s normom kalcijemije, nema hitne situacije, onda je logičnije da se nedostatak vitamina D prvo popuni kolekalciferolom, a zatim se po potrebi doda aktivni oblik.

Ako vidimo situaciju s normalnom razinom kalcija u krvi, ali kalcij u mokraći je visok. To može biti neovisna bolest, urolitijaza, bubrežna kolika. Kalcij u krvi je normalan, kalcij u mokraći povišen, paratiroidni hormon povišen. Naš je zadatak razumjeti na što je reagirao paratiroidni hormon, na ovu ringuriju, na izlučivanje kalcija, ili je to primarni hiperparatireoidizam i postoji tumor paratireoidnih žlijezda. Za to se koristi test s tiazidnim diureticima, s hipotiozidom, propisuje se 2 tjedna. Njegov mehanizam djelovanja je da ne dopušta izlučivanje viška kalcija. Ako je to bio problem, paratiroidni hormon se normalizira, dijagnoza se uklanja i pacijent se vraća natrag urologu radi promatranja i odabira prehrane za prevenciju stvaranja kamenaca.

Anastasia Plescheva: Urolozi to rade?

Svetlana Mirnaya: Pacijenti dolaze na Institut za urologiju, trudimo se i radimo među kolegama, protok je mali, ali postoji. Ako razina kalcija raste u pozadini hipotiazida, paratiroidni hormon se ne mijenja na bilo koji način, kažemo da je to primarni hiperparatireoidizam. S obzirom na to da u urinu ima visokog kalcija, a može biti i bubrežnih kamenaca, aktivno tražimo tumor. Bavimo se topičkom dijagnostikom, tražeći izvor hiperprodukcije paratireoidnog hormona, kako bismo pacijenta dodatno usmjerili na kirurško liječenje.

Anastasia Plescheva: Kad shvatimo da je ovo sekundarni hiperparatireoidizam?

Svetlana Mirnaya: Postoje savezne smjernice za primarni hiperparatireoidizam. Ako smo skloni vjerovati da je ovo normokalcemijska varijanta primarnog hiperparatireoidizma, kada je kalcij ili normalan ili vrlo normalan, onda to ide dalje, moramo procijeniti stanje, ima li komplikacija. Ako je tečaj blag, pacijenta je moguće nadzirati bez kirurškog liječenja. Ponekad se utvrdi da pacijent ima osteoporozu, može mu se propisati liječenje osteoporoze, antiresorptivna terapija. U ovoj situaciji ne možemo propisati anaboličku terapiju..

Anastasia Plescheva: U ovoj situaciji možemo prepisati sve lijekove za antiresorptivnu terapiju?

Svetlana Mirnaya: Da. Više je pitanja u oblicima uvoda, preferencijama, sve se mora procijeniti pojedinačno. Možemo propisati liječenje osteoporoze, koja bi sama po sebi mogla predstavljati problem. Ako se radi samo o menopauzalnoj osteoporozi ili glukokortikoidima, odnosno mješovitoj genezi, liječimo osteoporozu. Nuspojava ovih lijekova je smanjenje kalcija u krvi, to je u našu korist, mi kontroliramo kalcij u krvi. Paratireoidni hormon u ovoj pozadini može čak i malo porasti, ali to nije nešto opasno. Ne postoje siva područja za paratiroidni hormon, ali mogu se udvostručiti. Ne vodimo se njime u svojoj taktici.

Anastasia Plescheva: U pozadini liječenja sekundarnog procesa, nadopunjavanja nedostatka vitamina D, očekujemo smanjenje razine paratiroidnog hormona. Vidimo to, ali istodobno vidimo da kalcij počinje rasti. Naša taktika?

Svetlana Mirnaya: Ako kalcij postane viši od gornje granice normale, a paratireoidni hormon nije suzbijen, ne postane normalan, onda je to primarni hiperparatireoidizam. To znači da je poremećena regulacija paratiroidnog hormona, postoji autonomni izvor proizvodnje. Jer situacija: što je veći kalcij, to je niži paratiroidni hormon pohranjen u tijelu. Ako nema takve reakcije na povišeni kalcij, intervenirao je drugi autonomni proces, negdje se događa taj sekret.

Ako odlučimo da je pacijent indiciran za kirurško liječenje u takvoj situaciji. Razina kalcija postala je kritično visoka ili su se pojavile komplikacije i pritužbe. Odlučujemo da želimo provesti kirurško liječenje, da je indicirano za pacijenta, a zatim počinjemo tražiti.

Možemo propisivati ​​lijekove koji snižavaju razinu paratiroidnog hormona i kalcija. Ali djeluju samo dok ih mi pijemo. Čim ih otkažemo, sve se vraća. Uglavnom ih koristimo u slučaju kada je operacija naznačena, ali se ne može izvesti..

Anastasia Plescheva: Tada smo uvjereni da je ovo definitivno primarni hiperparatireoidizam.

Svetlana Mirnaya: Da. I tada ovu metodu možemo koristiti kao privremenu mjeru dok se pripremamo za kirurško liječenje. Budući da tema može biti različita, potrebna je složena operacija na prsima, a postoje i kontraindikacije. U takvim opcijama postoje lijekovi koji mogu zadržati kalcij, paratiroidni hormon.

Anastasia Plescheva: Što radimo s pripravcima vitamina D.?

Svetlana Mirnaya: Preporučljivo je ne otkazivati ​​pripravke vitamina D. Ako otkažemo preparate vitamina D, čak i dozu održavanja, tada se manjak vitamina D vraća, paratiroidni hormon, kalcij se još više stimulira. Osteoporoza će napredovati.

Anastasia Pleshcheva: Često vidim da su terapeuti zbunjeni nepoznavanjem endokrinih manipulacija. U antiresorptivnim lijekovima je uvijek zapisano da se antiresorptivni lijekovi propisuju zajedno s pripravcima kalcija. Kako se nositi s ovom situacijom?

Svetlana Mirnaya: Ako pacijent s primarnim hiperparatireoidizmom prima antiresorptivnu terapiju, ne trebaju mu dodaci kalcija, potrebna mu je dijeta s niskim udjelom kalcija. Možda malo opuštanja i normalnog unosa kalcija u ovoj situaciji. Pripravci kalcija su kontraindicirani.

Anastasia Plescheva: Kada koristimo dodatke kalcijumu?

Svetlana Mirnaya: Kada je sekundarni hiperparatireoidizam povezan s niskim udjelom kalcija u krvi ili mokraći.

Anastasia Plescheva: Koja je taktika upravljanja bolesnicima s hiperkalcemijom?

Svetlana Mirnaya: Nakon što smo pogledali paratireoidni hormon i kalcij, određujemo smjer dijagnoze. Ili kažemo da je ovo primarni hiperparatireoidizam i ispitujemo pacijenta u smislu komplikacija ove bolesti. Blagi oblik bolesti, manifestni oblik, postoji li indikacija za kirurško liječenje, je li moguće, koji su lijekovi potrebni. Ili isključujemo druge razloge za porast paratiroidnog hormona. Povećana je razina kalcija s normalnim paratiroidnim hormonom, pa moramo isključiti druge razloge za povećanje kalcija.

Anastasia Plescheva: Kada se ne utvrdi povišenje razine paratiroidnog hormona, kakva situacija dovodi do hiperkalcemije?

Svetlana Mirnaya: Najčešće su to onkološke bolesti. Bilo koji rak iz različitih razloga može biti popraćen porastom kalcija.

Anastasia Plescheva: Hoće li se razina kalcija razlikovati?

Svetlana Mirnaya: Može biti različito, kao kod primarnog hiperparatireoidizma, ali nije popraćeno porastom paratiroidnog hormona. To bi nas trebalo natjerati da ozbiljno razmišljamo, da isključimo najčešće uzroke, rak. A to nije zadatak endokrinologa, zadatak endokrinologa je dati oproštajne riječi, iznijeti glavne stvari i poslati ih onkologu.

Anastasia Plescheva: Doista, mnogi ljudi pate od onkologije, pozivam sve da prođu klinički pregled. Trebate napraviti određene manipulacije na vrijeme.

Ponekad nam dođe pacijent s bubrežnom patologijom. To je uglavnom starost, ali sada vrlo često postoje mladi pacijenti s bubrežnom patologijom. Ovdje je pacijent sa smanjenom brzinom glomerularne filtracije, također promatramo povećanu razinu paratiroidnog hormona. Koja je naša taktika?

Svetlana Mirnaya: To nisu samo stariji pacijenti, često postoji pijelonefritis trudnica. Sada imam nekoliko pacijenata koji su nakon trudnoće pokazali nagli pad rada bubrega. Brzina glomerularne filtracije izračunava se ovisno o razini kreatinina u krvi. Ovisno o tome koliko je smanjena, postavlja se stadij kronične bubrežne bolesti.

Anastasia Plescheva: Živimo u doba telemedicine, raznih naprava. Recite nam koju aplikaciju koristite za izračunavanje brzine glomerularne filtracije?

Svetlana Mirnaya: Na internetu postoji GFR kalkulator, postoji mnogo opcija u koje trebate unijeti samo kreatinin, dob i spol, to je dostupno svakom pacijentu. Čak se i rezultat izdaje odmah s gradacijom prema stupnjevima HE. To nisu samo apsolutne brojke, već i određene gradacije, preporuke, što me uvijek zbunjuje. Ali u svom telefonu imam i aplikaciju za liječnike "Liječnik na poslu", gdje se to također može izračunati.

Anastasia Plescheva: Sve je postalo tako jednostavno, sve je nadohvat ruke, pa vas uvijek molim da kalkulirate. Budući da ne procjenjujemo uvijek pravilno porast paratiroidnog hormona. Ako imamo kroničnu bolest bubrega, razina paratiroidnog hormona može se precizno povećati.

Svetlana Mirnaya: Ako govorimo o referentnim ili normalnim vrijednostima paratireoidnog hormona, tada se oni kod bolesnika s kroničnom bubrežnom neznatno mijenjaju. Budući da imaju nešto višu ciljanu razinu paratireoidnog hormona, smiju imati paratiroidni hormon viši od referentne vrijednosti. Za njih je opasnije kada je paratireoidni hormon vrlo nizak, ovo je sasvim druga priča povezana s patologijom kostiju. Stoga im je dopušteno imati malo viši paratiroidni hormon. Ako u određenom stadiju kronične bubrežne bolesti nadgledamo hormon paratireoidne žlijezde, nije uvijek potrebno intervenirati. Možda je ovo ciljna razina. Tradicionalno se zaboravlja da se tim pacijentima mogu davati nativni pripravci vitamina D. I sa svakim smanjenjem brzine glomerularne filtracije, aktivni se metaboliti odmah daju.

Anastasia Plescheva: Endokrinologija je znanost koja se samo mijenja, ne možete je pratiti. Ranije je rečeno da ne možemo davati aktivne oblike vitamina D s glomerularnom filtracijom nižom od 60, sve smo radili vrlo pažljivo. Sada kažemo da se koriste izvorni oblici, ali s aktivnim je druga priča. Nismo navikli na velike doze izvornog vitamina D. Svi se pokušavaju zasititi kapima, ali naočale su već potrebne. Stoga se želim zauzeti za kolege, ali pozivam sve da nas saslušaju, vodeće stručnjake..

Svetlana Mirnaya: I ovdje se temeljim na preporukama nefrologa o kroničnim bolestima bubrega. Surađujemo, imamo zajedničke pacijente, ali oni imaju svoje preporuke, različit tretman za različite faze kronične bubrežne bolesti. U svim modernim preporukama posljednjih godina, doze pripravaka nativnog vitamina D, koji je prva linija prevencije sekundarnog hiperparatireoidizma kod kronične bubrežne bolesti, nativni su pripravci u dozama.

Anastasia Plescheva: Kada smo počeli propisivati ​​nativne oblike vitamina D za kronične bubrežne bolesti?

Svetlana Mirnaya: Doista, povećava se razina kalcija u krvi tijekom uzimanja ovih lijekova. Praćenje kalcija u krvi neophodno je kada su ti lijekovi propisani. Kada prvi put prepišem ovaj lijek, kontrolira se nakon dva do četiri tjedna, ovisno o početnoj dozi. Početna doza - pokušajte dati cijelu dozu. Potrebna je kontrola kalcija i kreatinina. Gledamo kako je funkcija bubrega preslikala novi lijek. Još ne treba gledati vitamin D, ne nadamo se da ćemo ga zasititi, ali kalcij u krvi može reagirati dovoljno brzo. To obično zahtijeva prilagodbu doze, smanjenje, ali ne i potpuno povlačenje lijeka..

Anastasia Plescheva: Dalje, ako ispravite, a on je i dalje visok, kakva taktika?

Svetlana Mirnaya: Ako je visoka u dozi održavanja, moraju se isključiti drugi uzroci hiperkalcemije. Potražite druge mogućnosti, tada ćete možda morati koristiti samo aktivne obrasce, ali to su izolirani slučajevi.

Anastasia Plescheva: Zašto smo ostavili aktivne forme?

Svetlana Mirnaya: Imaju više nuspojava, češće povećavaju kalcij u krvi, povećavaju kalcij u mokraći i mogu pridonijeti stvaranju bubrežnih kamenaca. Oni su opasniji. Nativni oblici također mogu, ali to je manje izražena i rjeđa nuspojava. U prisutnosti urolitijaze, prednost se daje nativnim oblicima.

Anastasia Plescheva: Prije nekoliko godina govorili smo da su potrebni aktivni oblici, sada govorimo o izvornim oblicima. Ne želim uvrijediti niti jedan oblik, ali ako propisujemo dodatke vitamina D, to može izigrati okrutnu šalu na pacijenta. Ako je sve pod kontrolom, pacijenti to moraju objasniti, ne bi trebali odlaziti u zemlju cijelo ljeto i uzimati vitamin D.

Svetlana Mirnaya: S jedne strane, vitamin ima svoje nuspojave. S druge strane, dokazano je da u početnim fazama kronične bubrežne bolesti i u umjerenoj trećoj, četvrtoj, dodatak vitamina D smanjuje izlučivanje proteina mokraćom. Smanjuje proteinuriju i smanjuje rizik od napredovanja bolesti bubrega i kardiovaskularnih bolesti. Postoje nuspojave, moramo ih pronaći i spriječiti ako se pogoršaju. Ali ne smijemo zaboraviti na ove lijekove. Oni utječu ne samo na paratiroidni hormon, na brojeve testova, već i na prognozu pacijenta.

Anastasia Plescheva: Svetlana, sama uzimaš vitamin D?

Svetlana Mirnaya: Prihvaćam, ljeti zaboravim, ali zimi se uvijek trudim.

Anastasia Plescheva: Jesu li provjerili barem jednom?

Svetlana Mirnaya: Provjerila sam, bilo je nisko. Bilo je to već prije nekoliko godina, analiza je prilično skupa. Znam da sam niska, pa jednostavno poprimam materinji oblik.

Anastasia Plescheva: I ja ga uzimam, sada uzimam lijek jednom tjedno, u Rusiji ga još nemamo. Danas je to vrlo povoljno, jer se kapljični oblici zaboravljaju..

Koliko dugo gledate na razinu paratireoidnog hormona kad vidite stabilizaciju razine vitamina D?

Svetlana Mirnaya: Naravno, taktike su različite. S jedne strane, pacijenti mogu ići u ladanjsku kuću ili na godišnji odmor, ili mogu ići svaki mjesec, sve je individualno. Ako govorimo o nedostatku vitamina D. Kad očekujemo da ćemo se iz njega izvući za mjesec ili dva, mogu propisati kontrolu paratireoidnog hormona istodobno s kontrolom vitamina D za 2-3 mjeseca. Ako je ovo duboki nedostatak, prvo čekam dobar vitamin D. I tek u sljedećoj kontroli, koja obično slijedi 2-3 mjeseca kasnije, kada uspostavimo dozu održavanja vitamina D, pogledamo paratiroidni hormon. Poželjno je da je vitamin D veći od 40.

Anastasia Plescheva: Često se nedostatak vitamina D nadoknađuje, a paratiroidni hormon sjeda na svoje mjesto ili se lagano smanjuje. Naše kolege ili pacijenti kažu: trebali bismo tražiti primarni hiperparatireoidizam. Svetlana je rekla da trebate pričekati najmanje četiri mjeseca. U svojoj praksi vidim i priče stare pola godine. Dakle, uzmi si vremena.

Ne znamo s kime ćemo dijeliti teritorij hiperparatireoidizma: s endokrinologom ili s kirurgom. Postoje situacije kada nam kirurzi pošalju pacijente, a mi ih ponekad vratimo. To se često događa?

Svetlana Mirnaya: Doista postoje situacije, ali to ovisi o kvalifikacijama kirurga. Kada posumnja, vidi da dijagnoza nije potvrđena, nema indikacija za operaciju, tada se odnosi na nas, radimo s pacijentom, vidimo ga u dinamici. Postoje situacije kada kirurzi poduzimaju operacije koje nisu prikazane, a onda nam pacijenti dolaze s pogoršanom situacijom, sa sekundarnim hiperparatireoidizmom.

Anastasia Plescheva: Primjer. Pacijent koji je operiran od karcinoma štitnjače prije nekoliko godina vraća nam se s nedostatkom vitamina D i kroničnim zatajenjem bubrega. Kako i na što se trebamo usredotočiti?

Svetlana Mirnaya: Prvo trebate nadoknaditi vitamin D. Doze mogu biti pojedinačne, ovisno o kalcijumu u krvi. Ali nadoknađivanje nedostatka vitamina D neophodno je i za sekundarni i za primarni hiperparatireoidizam. Počinjemo s ovim.

Anastasia Plescheva: Kako se možemo kretati ako je paratiroidni hormon nakon operacije zbog bolesti štitnjače postao nizak, nedostaje vitamina D?

Svetlana Mirnaya: Zatim se usredotočujemo na razinu kalcija u krvi. Ova je situacija nečuvena, ali ponekad se dogodi. A razina paratiroidnog hormona nije pokazatelj težine bolesti, nije indikacija za kirurško liječenje, usredotočeni smo na kalcij.

Anastasia Plescheva: Nefrolozi su navikli usredotočiti se na paratiroidni hormon. Zaboravljaju da postoje slučajevi kada se zna da osoba ima nizak paratiroidni hormon. Ovdje trebate uzimati vitamin D.

Naše vrijeme emitiranja je završilo. Svetlana, puno hvala na prijenosu, vidimo se uskoro.

Svetlana Mirnaya: Hvala, Anastasia, zbogom.