Glavni // Hipofiza

Ostali oblici netoksične guše (E04)

Isključen:

• urođena gušavost:
  • NOS (E03.0)
  • difuzno (E03.0)
  • parenhimski (E03.0)
• gušavost povezana s nedostatkom joda (E00-E02)

Guša nije toksična:

• difuzno (koloidno)
• običan

Koloidni čvor (cistični) (štitnjača)

Netoksična mononozna guša

Štitnjača (cistični) čvor NOS

Cistična gušavost NOS

Polidozna (cistična) gušavost NOS

Nodularna gušavost (netoksična) NOS

Traži u MKB-10

Kazala ICD-10

Vanjski uzroci ozljeda - Pojmovi u ovom odjeljku nisu medicinske dijagnoze, već opisi okolnosti pod kojima se dogodio događaj (klasa XX. Vanjski uzroci morbiditeta i smrtnosti. Šifre stupaca V01-Y98).

Lijekovi i kemikalije - Tablica lijekova i kemikalija koje uzrokuju trovanje ili druge neželjene reakcije.

U Rusiji je Međunarodna klasifikacija bolesti 10. revizije (ICD-10) usvojena kao jedinstveni normativni dokument koji uzima u obzir učestalost, razloge žalbi stanovništva medicinskim ustanovama svih odjela i uzroke smrti..

ICD-10 uveden je u zdravstvenu praksu u cijeloj Ruskoj Federaciji 1999. godine naredbom Ministarstva zdravlja Rusije od 27. svibnja 1997., br. 170

SZO planira novu reviziju (ICD-11) 2022. godine.

Kratice i simboli u Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, revizija 10

NOS - bez dodatnih pojašnjenja.

NCDR - drugdje nije klasificiran (i).

† - kod osnovne bolesti. Glavni kod u sustavu dvostrukog kodiranja sadrži informacije o glavnoj generaliziranoj bolesti.

* - neobavezna šifra. Dodatni kod u sustavu dvostrukog kodiranja sadrži informacije o manifestaciji glavne generalizirane bolesti u zasebnom organu ili području tijela.

E04 Ostali oblici netoksične guše

Farma. skupina

Djelatna tvar

Trgovačka imena

Službena stranica tvrtke RLS ®. Početna Enciklopedija lijekova i farmaceutskog asortimana robe ruskog Interneta. Katalog lijekova Rlsnet.ru korisnicima pruža pristup uputama, cijenama i opisima lijekova, dodataka prehrani, medicinskih proizvoda, medicinskih proizvoda i druge robe. Farmakološki priručnik sadrži informacije o sastavu i obliku oslobađanja, farmakološkom djelovanju, indikacijama za uporabu, kontraindikacijama, nuspojavama, interakcijama lijekova, načinu primjene lijekova, farmaceutskim tvrtkama. Priručnik o lijekovima sadrži cijene lijekova i proizvoda na farmaceutskom tržištu u Moskvi i drugim gradovima Rusije.

Zabranjeno je prenošenje, kopiranje, distribucija podataka bez dozvole LLC "RLS-Patent".
Kada se citira informativni materijal objavljen na stranicama web mjesta www.rlsnet.ru, potrebna je veza do izvora informacija.

Još puno zanimljivih stvari

© REGISTAR LIJEKOVA RUSIJE ® RLS ®, 2000-2020.

Sva prava pridržana.

Komercijalna uporaba materijala nije dopuštena.

Informacije namijenjene zdravstvenim radnicima.

Netoksična multinodularna gušavost

ICD-10 naslov: E04.2

Sadržaj

• 1 Definicija i opći podaci
• 2 Etiologija i patogeneza
• 3 Kliničke manifestacije
• 4 Netoksična multinodularna guša: Dijagnoza
• 5 Diferencijalna dijagnoza
• 6 Netoksična multinodularna guša: Liječenje
• 7 Prevencija
• 8 Ostalo
• 9 izvora (poveznice)
• 10 Daljnje čitanje (preporučeno)
• 11 Aktivni sastojci

Definicija i pozadina [uredi]

Koloidna nodularna gušavost

Sinonimi: Koloidna, različitog stupnja proliferirajuće nodularne guše, nodularna koloidna proliferirajuća guša.

Koloidni nodularni gušavost je ne-neoplastična bolest štitnjače, patogenetski povezana s kroničnim nedostatkom joda u tijelu; postavljanje ove dijagnoze moguće je samo na temelju podataka TAB čvora.

Epidemiologija

Među zdravom populacijom, tijekom palpacije štitnjače, nodularna gušavost bilježi se u 3-5% ispitanih, tijekom obdukcije tkiva štitnjače nodularne formacije se nalaze u 50% slučajeva..

U regijama nedostatka joda Ruske Federacije, prevalencija bolesti varira od 10 do 40%; udio nodularne koloidne guše čini 75-90% svih čvorova štitnjače.

Među ženama starijim od 30 godina u Rusiji, učestalost otkrivanja koloidne nodularne guše iznosi oko 30%.

Klasifikacija

Klasifikaciju gušavosti preporučio je WHO (2001).

• Povećanjem:

-stupanj 0 - nema gušavosti (volumen svakog režnja ne prelazi volumen distalne falange palca ispitanika);

-stupanj 1 - struma je opipljiva, ali nije vidljiva u normalnom položaju vrata, to također uključuje čvorove koji ne dovode do povećanja štitnjače;

-stupanj 2 - struma je jasno vidljiva u normalnom položaju vrata.

• Po broju čvorića:

-nodularni gušavost jedina je inkapsulirana tvorba u štitnjači (osamljeni čvor);

-multinodularni gušavost - višestruko inkapsulirani čvorići u štitnjači koji nisu međusobno zavareni;

-nodularni gušavi konglomerat - nekoliko inkapsuliranih formacija u štitnjači, međusobno zalemljenih i čineći konglomerat;

-difuzno-nodularni (mješoviti) gušavost - čvorovi (čvor) na pozadini difuznog povećanja štitnjače.

Etiologija i patogeneza [uredi]

Najčešći uzrok koloidne nodularne guše je nedostatak joda.

U uvjetima nedostatka joda, štitnjača je izložena kompleksu stimulativnih čimbenika koji osiguravaju stvaranje odgovarajuće količine hormona štitnjače u uvjetima nedostatka glavnog supstrata za njihovu sintezu. Rezultat je povećanje volumena štitnjače - nastaje difuzna eutireozna guša. Ovisno o ozbiljnosti nedostatka joda, može nastati u 10-80% cjelokupne populacije. Tirociti u početku imaju različito proliferativno djelovanje, t.j. posjeduju mikroheterogenost. Neki bazeni tirocita aktivnije uzimaju jod, drugi se brzo razmnožavaju, a treći imaju nisku funkcionalnu i proliferativnu aktivnost. U uvjetima nedostatka joda, mikroheterogenost tirocita postaje patološka: tirociti, koji imaju najveću sposobnost proliferacije, u većoj mjeri reagiraju na hiperstimulaciju. Tako nastaje nodularna i multinodularna eutireoidna guša..

Kliničke manifestacije [uredi]

Klinički simptomi ovise o stupnju povećanja volumena štitnjače i mogu biti odsutni ili se manifestirati sindromom kompresije obližnjih organa (dušnik, jednjak).

Netoksična multinodularna guša: Dijagnoza [uredi]

Treba uzeti u obzir prisutnost nodularne guše u rođaka, prisutnost medularnog karcinoma u obitelji, prethodno ozračivanje glave i vrata, život u regiji s nedostatkom joda. Od velike je važnosti činjenica brzog rasta / pojave "čvora", što pacijent može primijetiti sam. Promjena glasa, gušenje pri jelu, piću, promjena glasa, trajanje povijesti identificirane multinodularne guše - simptomi tireotoksikoze.

Sistematski pregled

Na pregledu se pacijentov vrat možda neće mijenjati, ali se vidi čvor na štitnjači s zabačenom glavom. Palpacijom se može otkriti ili jedna čvorna tvorba u štitnjači ili nekoliko čvorova. Palpacijom se procjenjuje bolnost čvora, njegova konzistencija, pomak u odnosu na okolna tkiva, širenje guše iza prsne kosti (dostupnost donjeg pola pri gutanju). Kod velikih čvorova (promjera više od 5 cm) mogu se pojaviti deformacija vrata, oticanje cervikalnih vena (rijetko je, samo kod vrlo velikih čvorova). Znakovi kompresije u slučaju velike retrosternalne guše obično se pojavljuju kada su ruke podignute iznad glave (Pembertonov simptom); u tom se slučaju razvijaju hiperemija lica, vrtoglavica ili nesvjestica. Obavezno pregledajte limfne čvorove vrata, procijenite pomicanje dušnika.

Laboratorijska istraživanja

• Procjena sadržaja TSH visoko osjetljivim metodama.

• Ako se otkrije izmijenjeni sadržaj TSH:

-s smanjenjem se dodatno određuje koncentracija slobodnog T4 i slobodnog T3;

-pri povećanju se određuje koncentracija slobodnog T4.

Instrumentalna istraživanja

• ultrazvuk štitnjače. Ultrazvuk je najčešća metoda snimanja štitnjače. Indikacija za ultrazvuk štitnjače je sumnja na bilo koju bolest izražena na temelju pritužbi pacijenta, podataka o palpaciji i / ili hormonskih istraživanja. Ultrazvuk nije probirna metoda i nije indiciran u nedostatku podataka o bolestima štitnjače.

• Scintigrafija štitnjače tehnecijem 99mTc - metoda za dijagnosticiranje funkcionalne autonomije štitnjače. Tri izotopa radioaktivnog joda također se koriste za proučavanje štitnjače: 131I, 125I i 123I. Zbog relativno visoke doze zračenja, upotreba 131I ograničena je na otkrivanje funkcionalnih metastaza karcinoma štitnjače. Zbog dugog poluvijeka (60 dana), 125I se praktički ne koristi. Korištenje 123I ograničeno je kratkim poluvijekom i visokim troškovima. Glavne indikacije za scintigrafiju štitnjače u bolesnika s nodularnom strumom:

-smanjenje sadržaja TSH (diferencijalna dijagnoza bolesti koje se javljaju s tireotoksikozom);

-sumnja na funkcionalnu autonomiju štitnjače;

-velika guša s retrosternalnom raspodjelom;

Scintigrafija štitnjače nije informativna za primarnu dijagnozu nodularne guše (za otkrivanje čvorova i procjenu njihove veličine) i ne služi kao istraživačka metoda koja se natječe s ultrazvukom za provjeru opipljivih masa štitnjače

• TAB štitnjače - metoda izravne morfološke (citološke) dijagnostike nodularne guše, koja omogućuje diferencijalnu dijagnozu bolesti koja se očituje nodularnom gušom i isključuje malignu patologiju štitnjače. Indikacije za TAB:

-čvorovi na štitnjači promjera jednakog ili veće od 1 cm (otkriveni palpacijom i / ili ultrazvukom);

-slučajno dijagnosticirane tvorbe manje veličine sa sumnjom na zloćudni tumor štitnjače (prema ultrazvuku), pod uvjetom da je tehnički moguće izvršiti punkciju pod ultrazvučnom kontrolom;

-klinički značajan porast (više od 5 mm) prethodno otkrivenog čvora štitnjače tijekom dinamičkog promatranja.

• Rentgenski pregled prsnog koša s barijskim kontrastom jednjaka: preporučuje se ako pacijent ima veliku nodularnu / multinodularnu gušu, s djelomično retrosternalnim ili retrosternalnim mjestom nodularne guše.

• MRI i CT. Indikacije za njihovu provedbu - izolirani slučajevi retrosternalne guše i uobičajeni oblici karcinoma štitnjače.

Diferencijalna dijagnoza [uredi]

Diferencijalna dijagnoza provodi se s folikularnim adenomom, hipertrofičnim oblikom AIT-a s stvaranjem pseudo-čvorova, solitarnom cistom, karcinomom štitnjače

Netoksična multinodularna guša: Liječenje [uredi]

Taktika liječenja nodularne / multinodularne gušave koloidne proliferacije može se razlikovati..

Ciljevi liječenja

Cilj je stabilizirati veličinu čvora štitnjače.

Liječenje bez lijekova

Liječenje bez lijekova se ne provodi.

Liječenje lijekovima

Danas postoji nekoliko pristupa liječenju koloidne nodularne guše:

• supresivna terapija levotiroksinom;

• terapija radioaktivnim jodom.

Nadzor je preferirana strategija za male nodularne koloidne guše, jer trenutno nema visoke razine dokaza da medicinska intervencija ili operacija imaju značajne koristi u produljenju i poboljšanju kvalitete života pacijenata. Dinamičko promatranje znači procjenu funkcije štitnjače (određivanje sadržaja TSH) i veličine čvorova (ultrazvuk štitnjače) jednom godišnje.

Supresivna terapija natrijevim levotiroksinom, čija je svrha suzbijanje izlučivanja TSH, opravdana je u situaciji kombinacije usamljene nodularne guše s općim povećanjem volumena štitnjače. Ova terapija nije učinkovita za multinodularnu gušu. Prilikom odlučivanja o imenovanju supresivne terapije hormonima štitnjače, treba imati na umu da:

• učinkovit je samo kada su propisane takve doze levotiroksin natrija, pri kojima se postiže koncentracija TSH od 0,1-0,5 μIU / ml;

• ne može se koristiti za život;

• kontraindiciran je u slučaju istodobne srčane patologije, osteoporoze, funkcionalne autonomije štitnjače, koncentracije TSH manje od 1 μIU / ml.

Trajanje terapije ne smije biti duže od 12 mjeseci..

U nodularnoj eutireoidnoj guši nema uvjerljivih dokaza o učinkovitosti kalijevog jodida. Međutim, kalijev jodid učinkovit je kod difuzne koloidne guše..

Operativni tretman

Kirurško liječenje indicirano je za nodularnu (multinodularnu) gušu sa znakovima kompresije okolnih organa i / ili kozmetičkim nedostatkom, funkcionalnom autonomijom. S promjenama na oba režnja, odabrana operacija je tireoidektomija (izrazito subtotalna resekcija), budući da je kod operacija očuvanja organa rizik od ponovnog pojave nodularne guše 50-80%. Za algoritam postoperativne prevencije recidiva nodularne koloidne guše vidi poglavlje "Sindrom nodularne guše".

Posljednjih desetljeća svijet je prikupio veliko iskustvo u uspješnom liječenju multinodularne eutireoidne guše male veličine (manje od 50 ml) radioaktivnim jodom. Metoda omogućuje nekoliko mjeseci postizanja smanjenja volumena štitnjače za 40-50% čak i nakon jednokratne primjene izotopa.

Prevencija [uredi]

Ostalo [uredi]

Indikacije za savjetovanje s drugim stručnjacima

Kod sindroma kompresije potrebna je konzultacija otorinolaringologa.

Približni uvjeti nesposobnosti za rad

Pitanje invalidnosti postavlja se samo kod nodularne koloidne guše sa sindromom kompresije.

Daljnje upravljanje

Istraživanje koncentracije TSH i ultrazvuk štitnjače jednom godišnje.

Informacije za pacijenta

Čvorovi na štitnjači koji nisu opipljivi i / ili promjera ne prelaze 1 cm nemaju klinički značaj i u pravilu ne zahtijevaju aktivno dijagnostičko pretraživanje. Palpabilni i / ili veći od 1 cm čvorovi čine potrebnim izvođenje punkcijske biopsije štitnjače. Ogromnu većinu čvorova na štitnjači predstavljaju nodularni koloid, mala guša koja proliferira u različitom stupnju, u čemu je indicirano dinamičko promatranje.

U prisutnosti dijagnoze nodularne koloidne guše, potvrđene citološki, prognoza za život i radnu sposobnost je povoljna. S vremenom je moguć razvoj funkcionalne autonomije štitnjače, što diktira potrebu za radikalnim liječenjem (kirurško liječenje, terapija radioaktivnim jodom).

Kodiranje nodularne guše prema ICD 10

Međunarodni klasifikator bolesti u desetoj reviziji ili ICD 10 namijenjen je grupiranju podataka o bolestima ovisno o vrsti i stupnju progresije. Stvoreno je posebno kodiranje brojeva i velikih latiničnih slova koja ukazuju na patologije. Odjeljak IV dodijeljen je bolestima štitnjače. Nodularna guša ima svoje ICD 10 kodove, kao vrstu endokrinološke bolesti.

Vrste tegoba prema klasifikatoru

Smatra se da je normativni volumen štitnjače 18 cm kod žena i 25 kod muškaraca. Prevelika veličina obično ukazuje na razvoj guše.

Bolest je značajno širenje stanica štitnjače, izazvano njenom disfunkcijom ili deformacijom strukture. U prvom se slučaju dijagnosticira toksični oblik bolesti, u drugom - eutireoza. Ova bolest često pogađa ljude koji žive u područjima s kopnom koje nije bogato jodom..

Nodularna gušavost nije pojedinačna bolest, već klinički sindrom, koji uključuje tvorbe različitog volumena i strukture, koje nastaju u regiji štitnjače. U dijagnozi se koristi i medicinski izraz "struma", što znači povećanje štitnjače.

Klasifikacija guše prema ICD 10 je:

1. Difuzna endemska gušavost;
2. Multinodularna endemska gušavost;
3. Guša, endem, nespecificiran;
4. Netoksična difuzna gušavost;
5. Netoksična pojedinačna nodularna guša;
6. Netoksična multinodularna gušavost;
7. Ostale specificirane vrste;
8. Netoksična, nespecificirana gušavost.

Netoksična vrsta, za razliku od otrovne, ne utječe na proizvodnju hormona, a njene morfološke promjene provokator su rasta štitnjače..

Čak i kad defekt postane golim okom, nemoguće je identificirati izvore i oblik patologije bez dodatnih pregleda i laboratorijskih ispitivanja. Da bi se uspostavila pouzdana dijagnoza, potrebni su ultrazvučni pregled i rezultat krvne pretrage za hormone.

Difuzna endemska gušavost

Najčešća vrsta ove bolesti je difuzna endemska gušavost. E01.0 je njegov ICD kod 10. Njegov glavni uzrok je akutni ili trajni nedostatak joda.

• sedžda;
• ravnodušnost prema životnim okolnostima;
• migrene ili vrtoglavica;
• osjećaj stezanja u grlu;
• otežano gutanje;
• znojenje;
• poremećaj probavnog sustava.

Kako bolest napreduje, mogu se pojaviti bolovi u srcu zbog niske razine hormona štitnjače. U nekim je situacijama potrebna operacija. Kirurška intervencija indicirana je sa značajnim rastom cista, kada, na primjer, pacijent ima difuznu toksičnu gušu u poodmakloj fazi.

To je obično endemska bolest. Kao njegovu prevenciju potrebno je proširiti prehranu hranom bogatom jodom i tečajevima vitamina.

Multinodularne endemske vrste

Ovom je tipu dodijeljen kod E01.1. Bolest je karakterizirana stvaranjem nekoliko izraženih formacija, koje se povećavaju zbog nedostatka joda u određenoj regiji.

• promukli ili promukli glas;
• grlobolja;
• Teško je disati;
• vrtoglavica.

Ti signali postaju vidljivi kada bolest već napreduje. Prije toga, neki pacijenti prijavljuju povećanu pospanost i stalni umor..

Nespecificirani endemski gušavost

Njegov je ICD 10 kod E01.2. Ovu vrstu bolesti izaziva teritorijalni nedostatak joda..

On nema skup karakterističnih znakova, a liječnik ne može utvrditi vrstu bolesti čak ni na osnovu rezultata dubokog pregleda. Dijagnoza je endemska.

Difuzni netoksični izgled

Njegov kod je E04.0. Karakteristična značajka bolesti je rast štitnjače bez utjecaja na njezinu aktivnost. Izvor bolesti su autoimune smetnje u strukturi štitnjače..

O patološkom procesu svjedoče:

• glavobolja;
• osjećaj gušenja;
• tipično iskrivljenje vrata.

Neki endokrinolozi mišljenja su da tip eutireoze ne zahtijeva liječenje ako ne uzrokuje sužavanje jednjaka i dušnika i ne izaziva grčeviti kašalj i bol.

Netoksična pojedinačna nodularna gušavost

Ova eutireoidna guša ima kod prema ICD10 E04.1. Ova vrsta je određena jednom novotvorinom na štitnjači. Kasno započetim ili nepismenim liječenjem čvor stvara značajne neugodnosti, a razvojem bolesti na vratu nastaje zamjetna izbočina.

Napredak bolesti dovodi do kompresije organa koji se nalaze u blizini i uzrokuje ozbiljne posljedice:

• kršenja funkcionalnosti kardiovaskularnog sustava;
• promjene glasa, poteškoće s disanjem;
• otežano gutanje, što dovodi do probavnih smetnji;
• vrtoglavica i glavobolja.

Netoksični multinodularni izgled

Ova vrsta u ICD 10 označena je kodom E04.2. Razlikuje se u prisutnosti nekoliko jasno označenih formacija. Čvorovi su smješteni asimetrično. Obično uzrokuju manje nelagode od pojedinačnih čvorova.

Ostale specificirane vrste netoksične guše

Pod propusnicom E04.8:

1. bolesti koje karakterizira difuzna proliferacija tkiva i stvaranje čvorova. To se naziva "difuzno-nodularni" oblik bolesti..
2. patologije koje karakterizira rast i prianjanje čvorova - konglomeratni oblik.

Takve se novotvorine opažaju u 25% slučajeva bolesti..

Nespecificirano netoksično

Ovoj je vrsti dodijeljena šifra E04.9 u ICD 10. Stavlja se kada stručnjak odbaci toksični oblik bolesti na temelju rezultata analize, ali ne može utvrditi koja je specifična promjena u strukturi štitnjače prisutna. Simptomi u takvim situacijama su svestrani, a pregled ne daje cjelovitu sliku..

Odvojeni kodovi dodjeljuju se tireotoksikozi, koja često uzrokuje gušu. Ova bolest, koja se inače naziva hipertireoza, prema ICD 10 klasifikatoru označava se na sljedeći način:

E05.0 - Tirotoksikoza s difuznom gušom;

E05.1 - Tirotoksikoza s otrovnom jedno nodularnom gušom;

E05.2 - Tirotoksikoza s toksičnom multinodularnom gušom;

E05.3 - Tirotoksikoza s ektopijom tkiva štitnjače;

E05.4 - Umjetna tireotoksikoza;

E05.5 - Kriza štitnjače ili koma.

Čemu služi ICD 10?

Ova klasifikacija stvorena je za računovodstvo i analizu kliničke slike bolesti, za statističko proučavanje uzroka smrti u različitim regijama..

Klasifikator omogućuje brzo uspostavljanje dijagnoze i odabir najučinkovitijeg režima liječenja.

Nodularna gušavost u odraslih. Kliničke smjernice.

Nodularna gušavost u odraslih

• Rusko udruženje endokrinologa

Sadržaj

• Ključne riječi
• Popis kratica
• Pojmovi i definicije
• 1. Kratke informacije
• 2. Dijagnostika
• 3. Liječenje
• 4. Rehabilitacija
• 5. Prevencija i dispanzersko promatranje
• Kriteriji za procjenu kvalitete medicinske skrbi
• Bibliografija
• Dodatak A1. Sastav radne skupine
• Dodatak A2. Metodologija izrade smjernica
• Dodatak B. Algoritmi upravljanja pacijentom
• Dodatak B. Informacije za pacijente

Ključne riječi

nodularna koloidna guša

karcinom štitnjače

aspiraciona biopsija fine igle

Popis kratica

WHO - Svjetska zdravstvena organizacija

DNZ - difuzna netoksična gušavost

TSH - Štitnjača stimulirajući hormon

St. T4 - slobodni tiroksin

St. T3 - slobodni trijodtironin

Ultrazvuk - ultrazvučni pregled

UKZ - nodularni ili multinodularni koloidni gušavac

TAB - aspiraciona biopsija fine igle

Štitnjača - štitnjača

cAMP - ciklični adenozin monofosfat

Pojmovi i definicije

Medicina koja se temelji na dokazima pristup je medicinskoj praksi u kojem se odluke o primjeni preventivnih, dijagnostičkih i terapijskih mjera donose na temelju dostupnih dokaza o njihovoj učinkovitosti i sigurnosti, a takvi se dokazi pretražuju, uspoređuju, generaliziraju i široko distribuiraju radi upotrebe u interesu pacijenata.

Bolest - nastaje u vezi s utjecajem patogenih čimbenika, kršenjem tjelesne aktivnosti, radnom sposobnošću prilagođavanja promjenjivim uvjetima vanjskog i unutarnjeg okruženja, istodobno mijenjajući zaštitno-kompenzacijske i zaštitno-adaptivne reakcije i mehanizme tijela.

Instrumentalna dijagnostika - dijagnostika pomoću različitih uređaja, aparata i instrumenata za pregled pacijenta.

Laboratorijska dijagnostika - skup metoda usmjerenih na analizu proučavanog materijala pomoću različite specijalizirane opreme.

Medicinska intervencija - obavljaju je medicinski radnici i drugi radnici koji imaju pravo obavljati medicinske aktivnosti u vezi s pacijentom, utječući na fizičko ili mentalno stanje osobe i imajući preventivnu, dijagnostičku, terapijsku, rehabilitacijsku ili istraživačku orijentaciju, vrste medicinskih pregleda i (ili) medicinske manipulacije, kao i umjetni prekid trudnoće.

Medicinski radnik je osoba koja ima medicinsku ili drugu naobrazbu, radi u medicinskoj organizaciji i čije radne (službene) dužnosti uključuju provođenje medicinske djelatnosti ili osoba koja je samostalni poduzetnik koji se izravno bavi medicinskim djelatnostima.

Radna skupina - dvoje ili više ljudi iste ili različitih profesija, koji rade zajedno i zajedno na stvaranju kliničkih smjernica i imaju zajedničku odgovornost za rezultate ovog rada.

Stanje - promjena u tijelu koja proizlazi iz utjecaja patogenih i (ili) fizioloških čimbenika i koja zahtijeva medicinsku pomoć;

Sindrom - skup simptoma zajedničke etiologije i patogeneze.

Teza - stav, čija se istina mora dokazati argumentom ili pobiti antitezom.

Razina pouzdanosti dokaza - odražava stupanj pouzdanosti da je utvrđeni učinak korištenja medicinske intervencije istinit.

Kirurška intervencija invazivni je postupak koji se može koristiti u dijagnostičke svrhe i / ili kao metoda liječenja bolesti.

Kirurško liječenje - metoda liječenja bolesti razdvajanjem i povezivanjem tkiva tijekom kirurške operacije.

1. Kratke informacije

1.1 Definicija

Nodularna ili multinodularna guša kolektivni je klinički koncept koji objedinjuje sve opipljive žarišne lezije u štitnjači koje imaju različite morfološke značajke.

Nodularna ili multinodularna koloidna guša (MCV) je bolest štitnjače koja je posljedica žarišne proliferacije tirocita i nakupljanja koloida.

Netoksična gušavost - bolest koju karakterizira difuzno ili nodularno povećanje štitnjače bez narušavanja njezine funkcije.

1.2 Etiologija i patogeneza

Mnogo je etioloških čimbenika u razvoju nodularne netoksične guše (goitrogene tvari, nedostatak u sintezi hormona štitnjače), ali najčešći uzrok njezina razvoja je nedostatak joda. Difuzna endemska gušavost i nodularni koloidni gušavac uključeni su u spektar bolesti s nedostatkom joda.

U ranim fazama razvoja gušavosti (obično u djece, adolescenata i mladih odraslih) dolazi do kompenzacijske hipertrofije tirocita.

Stvaranje čvorova u štitnjači smatra se involucijom organa u pozadini difuzne endemske guše u uvjetima kroničnog nedostatka joda.

Nema sumnje da sve reakcije prilagodbe stimulira i kontrolira hormon koji stimulira štitnjaču (TSH). Međutim, kao što je pokazano u mnogim studijama, razina TSH u difuznoj netoksičnoj guši (DNZ) ne povećava se. Tijekom niza in vivo i in vitro studija dobiveni su novi podaci o autoregulaciji štitnjače jodom i autokrinim čimbenicima rasta. Prema suvremenim konceptima, povećanje proizvodnje TSH ili povećanje osjetljivosti tirocita na njega samo je od sekundarne važnosti u patogenezi guše s nedostatkom joda. Glavna uloga u tome dodijeljena je autokrinim čimbenicima rasta, kao što su inzulinu sličan faktor rasta tipa 1, faktor epidermalnog rasta i faktor rasta fibroblasta, koji u uvjetima smanjenja sadržaja joda u štitnjači djeluju snažno stimulirajuće na tirocite. Eksperimentalno je pokazano da je dodavanjem kalijevog jodida (KI) u kulturu tirocita došlo do smanjenja TSH-induciranog cAMP (ciklički adenozin monofosfat) posredovane ekspresije mRNA pomoću inzulinskog faktora rasta tipa 1, s njegovim potpunim prestankom uz značajno povećanje doze kalijevog jodida..

Dobro je poznato da jod sam po sebi ne služi samo kao supstrat za sintezu hormona štitnjače, već regulira rast i funkciju štitnjače. Proliferacija tirocita obrnuto je povezana sa sadržajem joda u štitnjači. Visoke doze joda inhibiraju apsorpciju joda, njegovu organizaciju, sintezu i lučenje hormona štitnjače, apsorpciju glukoze i aminokiselina. Jod, ulazeći u tirocit, ne komunicira samo s ostacima tirozil u tiroglobulinu, već i s lipidima. Dobiveni spojevi (jodolaktoni i jodaldehidi) glavni su fiziološki blokatori proizvodnje autokrinih čimbenika rasta. U ljudskoj štitnjači identificirano je mnogo različitih jodolaktona koji nastaju uslijed interakcije membrana polinezasićenih masnih kiselina (arahidonska, dokozaheksaenojska itd.) S jodom u prisutnosti laktoperoksidaze i vodikovog peroksida.

U uvjetima kroničnog nedostatka joda dolazi do smanjenja stvaranja jodnih lipida - tvari koje inhibiraju proliferativne učinke autokrinih čimbenika rasta (inzulinu sličan faktor rasta tip 1, faktor rasta fibroblasta, epidermalni faktor rasta). Uz to, s nedovoljnim sadržajem joda, povećava se osjetljivost ovih autokrinih čimbenika rasta na učinke rasta TSH, smanjuje se proizvodnja transformirajućeg faktora rasta-b, koji obično služi kao inhibitor proliferacije, i aktivira se angiogeneza..

Sve to dovodi do povećanja štitnjače, stvaranja guše s nedostatkom joda..

Uz nedostatak joda, drugi razlozi povezani s razvojem guše uključuju pušenje, uzimanje određenih lijekova i čimbenike okoliša. Spol, dob, nasljedna predispozicija također su važni..

1.3 Epidemiologija

Prema epidemiološkim studijama koje je proveo Savezni centar za endokrinološka istraživanja, u Ruskoj Federaciji nema teritorija na kojima stanovništvo ne bi bilo u opasnosti od razvoja bolesti s nedostatkom joda. Prevalencija difuzne endemske guše u različitim regijama Rusije varira od 5,2 do 70%, a nacionalni prosjek iznosi 31%. U žena se gušavost razvija 2-3 puta češće nego u muškaraca.

U regijama s nedostatkom joda, prevalencija CCD-a iznosi 30% kod osoba starijih od 35 i preko 50% kod starijih od 50 godina. Prevalencija karcinoma štitnjače među nodularnom gušavošću je oko 5-10%.

1.4 Klasifikacija prema ICD-10

Ostali oblici netoksične guše (E04)

E04.1 - Neotrovna pojedinačna nodularna gušavost.

E04.2 - Netoksična multinodularna gušavost.

E04.8 - Ostali navedeni oblici netoksične guše

E04.9 - Netoksična struma, nespecificirana

1.5 Klasifikacija

Stupanj povećanja štitnjače palpacijom WHO (2001):

? 0 (nula) stupanj - nema gušavosti (volumen svakog režnja ne prelazi volumen distalne falange palca ispitanika).

? Stupanj 1 - struma je opipljiva, ali nije vidljiva u normalnom položaju vrata. To također uključuje čvorove koji ne dovode do povećanja same žlijezde..

? Stupanj 2 - struma se jasno vidi u normalnom položaju vrata.

Međunarodna citološka klasifikacija (Bethesda Thyroid Classification, 2009):

• Kategorija I - neinformativna punkcija (periferna krv, gusti koloid, cistična tekućina);

• II kategorija - benigna formacija (koloidni i adenomatozni čvorovi, kronični autoimuni tireoiditis, subakutni tiroiditis);

• III kategorija - atipija neodređene vrijednosti (proboj je teško protumačiti s sumnjom na leziju tumora);

• IV kategorija - folikularna neoplazija;

• V kategorija - sumnja na maligni tumor (sumnja na papilarni karcinom, sumnja na medularni karcinom, sumnja na metastatski karcinom, sumnja na limfom);

• Kategorija VI - maligni tumor (papilarni rak, slabo diferencirani rak, medularni rak, anaplastični rak).

2. Dijagnostika

2.1 Prigovori i anamneza

Mala, netoksična struma obično je asimptomatska. Guša je u pravilu slučajni nalaz..

U ogromnoj većini slučajeva, u uvjetima blagog i umjerenog nedostatka joda, palpatorne promjene na štitnjači otkrivaju se samo ciljanim pregledom..

U uvjetima umjerenog i ozbiljnog nedostatka joda guša može doseći velike veličine i prouzročiti razvoj kompresijskog sindroma s pojavom pritužbi na otežano disanje i gutanje, kao i kozmetički nedostatak na vratu. Na pozadini nodularne i multinodularne guše, u budućnosti se također može oblikovati funkcionalna autonomija štitnjače, što je jedan od glavnih razloga za razvoj tireotoksikoze u regijama s nedostatkom joda..

2.2 Fizički pregled

Klinički (fizički) pregled pacijenta s nodularnom gušom trebao bi obuhvaćati procjenu lokalnih znakova (promjena glasa, disfagija, paraliza glasnica itd.), Znakova poremećaja rada štitnjače, anamneze intervencija na štitnjači, obiteljske povijesti, uključujući prisutnost nodularne guše i medularnog karcinoma u rođaka, prethodno ozračivanje područja glave i vrata, koji žive u uvjetima nedostatka joda. Palpacijom se otkriju čvorovi, obično više od 1 cm.

Kod retrosternalne nodularne / multinodularne guše i velike guše može postojati deformacija vrata, a ponekad, zbog sindroma kompresije, oticanje cervikalnih vena.

Važno je napomenuti da se veličine štitnjače, koje se uvijek ne određuju palpacijom, podudaraju s istinskim, na primjer, zbog niskog smještaja same štitnjače ili retrosternalne guše. Palpacija štitnjače treba biti popraćena palpacijom cervikalnih limfnih čvorova.

2.3 Laboratorijska dijagnostika

• Ako se u bolesnika otkrije čvor štitnjače, preporučuje se utvrditi bazalnu razinu hormona koji stimulira štitnjaču (TSH) i kalcitonina u krvi.

Snaga preporuke A. Jačina dokaza 1.

Komentari: Procjena razine kalcitonina u bazalnoj krvi značajno premašuje TAB u dijagnozi medularnog karcinoma štitnjače. Ova studija može utjecati na indikacije za TAB, stoga bi je trebalo provesti u početnoj fazi ispitivanja. Ako se otkrije smanjena razina TSH, dodatno se određuje razina slobodnog T4 i slobodnog T3, ako se otkrije povišeni TSH, razina slobodnog T4.

Razinu kalcitonina treba procijeniti uzimajući u obzir spolne razlike gornje granice referentnih vrijednosti, što ovisi o načinu njegovog određivanja u određenom laboratoriju..

• S povećanom bazalnom razinom kalcitonina, ali manjom od 100 pg / ml, indiciran je stimulacijski test.

Snaga preporuke D. Jačina dokaza 4.

Komentari: Ako je razina bazalnog kalcitonina iznad 100 pg / ml, vrlo je sumnjivo za medularni rak štitnjače..

Metoda ispitivanja stimulacije kalcijevim glukonatom

Nakon vađenja krvi iz vene radi određivanja razine bazalnog kalcitonina, pacijentu se daje intravenski bolus kalcijevog glukonata tijekom 30 sekundi brzinom od 2,5 mg (0,27 ml 10% -tne otopine) na 1 kg tjelesne težine. Ako pacijent teži više od 70 kg, daje se 20 ml otopine. Potaknuta razina kalcitonina određuje se 2 i 5 minuta nakon primjene otopine. Razina stimuliranog kalcitona manja od 60 pg / ml smatra se normalnom, od 60 do 100 pg / ml - zahtijeva ponovno testiranje nakon 6 mjeseci. Stimulirane razine kalcitonina iznad 100 pg / ml također su vrlo sumnjive za MTC..

• Određivanje razine tireoglobulina, kao i protutijela na štitnjaču u nodularnom gušavosti u početnoj fazi dijagnoze se ne preporučuje.

Snaga preporuke D. Jačina dokaza 4.

2.4 Instrumentalna dijagnostika

• Preporuča se ultrazvuk štitnjače.

Snaga preporuke A. Jačina dokaza 1.

Napomena: Ultrazvuk je najčešća metoda za snimanje štitnjače i njene strukturne patologije. Unatoč velikoj osjetljivosti u otkrivanju čvorova na štitnjači, ultrazvuk nije probirna metoda, jer dovodi do identificiranja ogromnog broja neopipljivih incidenata. Ovaj pristup nije opravdan ni s medicinskog ni s ekonomskog gledišta..

Glavni zadatak ultrazvuka u nodularnoj guši je utvrditi indikacije za TAB i navigacijsku kontrolu nad njegovim provođenjem.

Ultrazvučni protokol trebao bi sadržavati opis lokalizacije i veličine tvorbe štitnjače, limfnih čvorova, uzimajući u obzir njihove ultrazvučne karakteristike. Razlikuju se sljedeći sumnjivi ultrazvučni znakovi (procjenjuju se samo u čvrstim čvorovima ili u čvrstim područjima čvorova):

• hipoehogena čvrsta struktura;

• neujednačena, nejasna ili policiklična kontura;

• točkaste hiperehogene inkluzije (mikrokalcifikacije);

• prevalencija visine čvora nad širinom (“veća / veća / šira”).

Najvažnija dijagnostička faza ultrazvuka je proučavanje regionalnih limfnih čvorova, u kojoj se procjenjuju sljedeći znakovi:

• veličina (potrebno je procijeniti promjer ili anteroposteriornu veličinu, a ne duljinu. Za sve cervikalne limfne čvorove, osim za razinu II, promjer nije veći od 6 mm, za razinu II - ne više od 7-8 mm);

• omjer duge i kratke osi;

• točkaste hiperehogene inkluzije (mikrokalcifikacije);

• priroda vaskularizacije (vrata ili cijeli limfni čvor);

• povećana ehogenost limfnih čvorova (sličnost normalnom tkivu štitnjače).

Najspecifičniji znakovi koji omogućuju sumnju na metastatsku leziju limfnog čvora su mikrokalcifikacije, cistična komponenta, periferna vaskularizacija, sličnost tkiva limfnih čvorova s ​​tkivom štitnjače; manje specifično - povećanje veličine, zaobljene konture, nedostatak vrata.

• U prisutnosti sumnjivih ultrazvučnih znakova, zadatak ultrazvuka je procijeniti pokretljivost glasnih nabora. Ako je nemoguće vizualizirati glasnice, preporučuje se fibrolaringoskopija.

Snaga preporuke D. Jačina dokaza 4.

• Preporučena biopsija aspiracije (punkcije) tanke igle za diferencijalnu dijagnozu benignih i malignih lezija štitnjače.

Snaga preporuke A. Jačina dokaza 1.

Komentari: Prema brojnim studijama, osjetljivost i specifičnost TAB-a u otkrivanju raka štitnjače dosežu 98-100%. Obavezno ga pod kontrolom ultrazvuka provodi kvalificirani liječnik bilo koje specijalnosti (endokrinolog, endokrini kirurg, onkolog, liječnik dijagnostike zračenja).

Indikacije za TAB:

• čvorovi na štitnjači promjera jednakog ili veće od 1 cm;

• čvorovi manji od 1 cm ako pacijent pripada rizičnoj skupini za prisutnost agresivnih oblika karcinoma štitnjače u prisutnosti sljedećih čimbenika:

- razina bazalnog ili stimuliranog kalcitonina veća je od 100 pg / ml;

- prisutnost povećanih regionalnih limfnih čvorova;

- povijest ozračivanja glave i vrata;

- obiteljska povijest MTČ-a;

- paraliza glasnice;

- čvorovi štitnjače, slučajno otkriveni tijekom PET-a;

- dob pacijenata je ispod 20 godina;

- kada se promijeni ultrazvučna struktura benignih čvorova na štitnjači (tijekom dinamičkog promatranja) ili kada se pojave povećani ili promijenjeni cervikalni limfni čvorovi.

S formacijama manjim od 1 cm, ako pacijent ne pripada rizičnoj skupini za prisutnost agresivnih oblika karcinoma štitnjače, TAB je neprikladan, bez obzira na ultrazvučne karakteristike čvora štitnjače, osim za bolesnike mlađe od 20 godina.

Povećanje veličine dobroćudnog čvorića samo po sebi, u većini slučajeva, nije indikacija za ponovljeni TAB.

TAB je metoda primarne morfološke dijagnoze, ali ne i metoda dinamičkog promatranja u citološki verificiranim benignim čvorovima štitnjače..

Po primanju benignog citološkog izvješća s čvora s očitim sumnjivim ultrazvučnim znakovima, TAB se mora ponoviti što je prije moguće..

S cističnim anehogenim čvorovima, bez obzira na veličinu TAB-a, nema dijagnostičku vrijednost, ali se može provesti u terapijske svrhe evakuacije tekućine i uklanjanja kozmetičke mane ili sindroma kompresije okolnih organa.

• Kada ultrazvuk otkrije promijenjene regionalne limfne čvorove, prikazuje se njihov ciljani TAB istraživanjem ispiranja s igle na tireoglobulin ili kalcitonin, ovisno o pretpostavljenom morfološkom obliku karcinoma štitnjače.

Snaga preporuke D. Jačina dokaza 4.

Komentari: Nakon probijanja promijenjenog limfnog čvora, igla se ispere fiziološkom otopinom, a cijev s kojom se šalje u laboratorij radi određivanja tireoglobulina ili kalcitonina. Metastatsko zahvaćanje limfnih čvorova karakterizira vrlo visoka koncentracija ovih hormona u ispiranju iz igle (obično više od 1000 ng / ml ili pg / ml).

• Preporuča se provesti citološku studiju dobivenog materijala s TAB-om

Snaga preporuke B. Jačina dokaza 2.

Komentari: Zaključak citološkog pregleda trebao bi sadržavati citološku dijagnozu koja će kliničaru omogućiti postavljanje kliničke dijagnoze i određivanje optimalne taktike liječenja za svakog pojedinog pacijenta. Najučinkovitija uporaba šest standardnih kategorija zaključaka suvremene međunarodne citološke klasifikacije (Bethesda Thyroid Classification, 2009)

Zaključci koji sadrže samo opisni dio, kao i zaključci bez određene citološke dijagnoze ("atipične stanice nisu pronađene", "nema podataka o raku" itd.) Smatraju se neinformativnima. U tim je situacijama potrebno konzultirati gotove citološke pripravke s drugim neovisnim morfologom ili ponoviti TAB u specijaliziranoj medicinskoj ustanovi..

• U slučaju nodularne guše s subkliničkom ili manifestnom tireotoksikozom, preporučuje se radioizotopsko skeniranje štitnjače za diferencijalnu dijagnozu funkcionalne autonomije i drugih uzroka tireotoksikoze.

Snaga preporuke D. Jačina dokaza 4.

Komentari: Nije informativan za primarnu dijagnozu nodularne guše (za otkrivanje čvorova i procjenu njihove veličine), kao ni za primarnu dijagnozu raka štitnjače. Ne natječe se s TAB-om za utvrđivanje rizika od maligniteta čvorova na štitnjači.

Također, indikacija za skeniranje je ektopija štitnjače, koja se obično otkriva u ranom djetinjstvu..

• S velikom gušavošću i / ili njezinim retrosternalnim mjestom, preporučuje se računalna tomografija (vrat i gornji medijastinum) za procjenu sindroma kompresije dušnika

Snaga preporuke D. Jačina dokaza 4.

• RTG organa vrata s kontrastom jednjaka i MRI se ne preporučuju, jer nisu previše informativne metode.

Snaga preporuke D. Jačina dokaza 4.

3. Liječenje

Ne postoje metode konzervativnog liječenja nodularne netoksične guše.

• Za većinu bolesnika s nodularnom koloidnom gušom u odsutnosti disfunkcije štitnjače, kozmetičkog defekta i sindroma kompresije preporučuje se dinamičko promatranje: određivanje TSH jednom u 12 mjeseci, kontrola ultrazvuka štitnjače 1 put u 12 mjeseci ili manje.

Snaga preporuke D. Jačina dokaza 4.

Komentari: U bolesnika s tumorima štitnjače manjim od 1 cm sa sumnjivim ultrazvučnim znakovima, ali koji nisu uključeni u rizičnu skupinu za razvoj agresivnih oblika karcinoma štitnjače, praćenje se sastoji u periodičnom ultrazvuku štitnjače jednom u 6-12 mjeseci. S povećanjem obrazovanja više od 1 cm ili pojavom simptoma agresivnog karcinoma štitnjače, indiciran je TAB.

• Preporuča se odrediti optimalnu taktiku liječenja u skladu s Bethesda klasifikacijom:
  • Bethesda I: neinformativna punkcija - vjerojatnost malignosti - 1–4%, preporučuje se ponovljeni TAB;
  • Bethesda II: benigna lezija 0-4% šanse za malignost, preporučuje se praćenje. Indikacije za kirurško liječenje s benignim TAB zaključkom:
    • sindrom kompresije dušnika, uspostavljen na osnovi CT-a;
    • funkcionalna autonomija s očitom ili supkliničkom tireotoksikozom kada je liječenje radioaktivnim jodom nemoguće;
    • kozmetički nedostatak koji smanjuje kvalitetu života;
  • • Bethesda III: atipija neodređenog značaja - vjerojatnost malignosti - 5-15%, preporučuje se ponovljeni TAB; atipija neodređenog značenja više puta - vjerojatnost malignosti iznosi 20–40%, preporučuje se hemitiroidektomija;
  • • Bethesda IV: folikularna neoplazija - šansa za malignost - 15-30%, preporučuje se hemitiroidektomija; folikularna neoplazija više od 5 cm - vjerojatnost malignosti je veća od 50%, razgovor s pacijentom o izvedivosti izvođenja tireoidektomije;
  • • Bethesda V: sumnja na maligni tumor - vjerojatnost malignosti –60–75%, preporučuje se tireoidektomija;
  • • Bethesda VI: maligni tumor - šansa za malignost - 97-99%, preporučuje se tireoidektomija.

Snaga preporuke D. Jačina dokaza 4.

Komentari: Zbog dvosmislenog mišljenja stručnjaka o prednostima intraoperativnog histološkog pregleda, povezanog s niskim pokazateljima sadržaja informacija, preporuka za njegovu primjenu u III-V kategorijama zaključaka citološkog pregleda nije obavezna i ovisi o usvojenoj taktici u određenoj medicinskoj ustanovi.

• Terapija radioaktivnim jodom preporučuje se kao alternativna metoda u prisutnosti indikacija za kirurško liječenje benignih tumora štitnjače, verificiranih prema TAB podacima, s visokim operativnim rizikom. U funkcionalnoj autonomiji štitnjače, terapija radioaktivnim jodom metoda je izbora.

Snaga preporuke D. Jačina dokaza 4.

Alternativni kirurški tretmani

Razne vrste minimalno invazivne destrukcije (perkutana skleroterapija etanolom, laserska destrukcija itd.) Predmet su daljnjih studija. U nekim se slučajevima mogu smatrati alternativom kirurškom liječenju isključivo benignih tumora štitnjače prema TAB-u

4. Rehabilitacija

U pravilu, pacijenti s nodularnom strumom, uključujući i nakon kirurškog liječenja, ne zahtijevaju posebne mjere rehabilitacije. Iznimka su pacijenti s visokim rizikom od kirurških komplikacija s oštećenjem vokalnog živca i paratireoidnih žlijezda..

5. Prevencija i dispanzersko promatranje

I za primarnu i za sekundarnu prevenciju bolesti nedostatka joda, uključujući nodularnu / multinodularnu koloidnu gušu, potrebno je uvesti državne preventivne programe. SZO preporučuje univerzalnu jodizaciju soli kao univerzalnu visoko učinkovitu metodu populacijske jodne profilakse. U skupinama s povećanim rizikom od bolesti nedostatka joda (trudnice i dojilje, djeca mlađa od 2 godine) koje žive u područjima s nedostatkom joda potreban je dodatni unos jodnih pripravaka (kalijev jodid). Zadaća preventivnih mjera je postizanje optimalne konstantne razine potrošnje joda od strane stanovništva.

Preporučeni standardi za unos joda, koje je razvila SZO, ovise o dobi i fiziološkim karakteristikama i iznose: 90 μg dnevno za djecu od 0 do 59 mjeseci, 120 μg dnevno za djecu od 6-12 godina, 150 μg dnevno za adolescente i odrasle, 250 mcg dnevno za trudnice i dojilje.

Rano dijagnosticiranje agresivnih oblika karcinoma štitnjače zahtijeva praćenje bolesnika s anamnezom zračenja glave i vrata i provođenje genetskih studija u obiteljima opterećenim prisutnošću medularnog karcinoma štitnjače.