Glavni // Jod

Eutiroidna gušavost: što je to, uzroci, simptomi, dijagnoza i liječenje

Eutiroidna gušavost koncept je koji kombinira brojne bolesti štitnjače koje nastaju uglavnom zbog nedostatka joda u tijelu..

Prema reviziji međunarodne klasifikacije bolesti 10 (ICD 10), eutireoidna guša ima sljedeće oblike:

• netoksični difuzni gušavost;
• netoksična jednodelna gušavost;
• netoksična multinodularna gušavost;
• drugi navedeni oblici netoksične guše;
• netoksična struma, nespecificirana.

Što je eutireozna guša?

Difuzna eutireozna guša je difuzno povećanje štitnjače netoksičnog podrijetla, vidljivo okom ili dostupno palpaciji. Povećanje štitnjače u ovom je slučaju prilagodljive prirode, dok se funkcija ne mijenja, kao ni količina hormona u perifernoj krvi.

Nodularnu gušu karakterizira ograničena proliferacija tkiva štitnjače, uslijed čega se na površini žlijezde formiraju pojedinačni ili više čvorova.

Razlog kontaktiranja stručnjaka u ovom slučaju je vidljivi kozmetički nedostatak na području vrata, u rijetkim slučajevima osjećaj težine i stezanja. Dijagnoza se temelji na fizikalnom pregledu i laboratorijskim nalazima.

Uzroci difuzne i nodularne eutireoidne guše

Glavni uzrok ove bolesti je nedostatak joda u tijelu. Optimalna dnevna potrošnja joda za odraslu osobu je 150 μg, a glavni načini unosa su zrak, voda i hrana. U regijama endemskim zbog nedostatka joda u zraku i vodi, eutiroidna guša je mnogo češća i naziva se endemska gušavost. U iznimnim slučajevima pojavu endemske guše promiču tvari poput flavonoida i tiocijanata.

U drugim se slučajevima struma smatra sporadičnom, a razlozi za njezinu pojavu nisu u potpunosti utvrđeni. Najovjerojatnijim uzrokom njegove pojave smatra se urođeni nedostatak enzima i enzimskih sustava koji sudjeluju u sintezi hormona štitnjače..

Čimbenici provokacije bolesti mogu biti:

• alkoholizam;
• pušenje;
• dugotrajni unos lijekova;
• disfunkcija paratireoidnih žlijezda i višak kalcija;
• raditi u opasnim industrijama, zahtijevajući kontakt s kemikalijama i X-zrakama;
• trudnoća.

Nodularni gušavost može se pojaviti u pozadini produljene upale tkiva štitnjače, što izaziva povećanu diobu stanica u ograničenom području. Uzrok može biti cervikalna osteohondroza, koja koči odljev limfe iz različitih dijelova žlijezde, kao i autoimune reakcije u tijelu. Često je pojava koloidnih čvorova u štitnjači povezana s njezinom dobnom transformacijom..

Simptomi eutireoidne guše

Simptomi nodularne eutireoidne guše i difuzne guše ovise o stupnju napredovanja bolesti. Najmodernija je WHO klasifikacija koja razlikuje 3 stupnja:

• Guša 0 stupnjeva - nema kliničkih podataka koji ukazuju na gušu, veličina žlijezde je u granicama normale;
• Guša 1 stupanj - palpacijom je moguće otkriti neko povećanje štitnjače ili njezinih pojedinih dijelova (vidi fotografiju gore), ali u normalnom položaju vrata guša nije vidljiva;
• Guša stupnja 2 - guša se određuje vizualno s normalnim položajem vrata.

Klinička slika difuzne eutireoidne guše 1. stupnja prilično je oskudna, jer kod ove bolesti nema nedostatka hormona štitnjače. Jedini mogući simptom može biti suptilno povećanje vrata. Nelagoda zbog obraslog tkiva rijetko se osjeća.

Difuzna eutireoidna guša 2 stupnja sugerira moguće oštećenje funkcije disanja i gutanja. To se događa kao rezultat mehaničke kompresije jednjaka i dušnika i dramatično smanjuje kvalitetu života. Uz to, vidljiv je i kozmetički nedostatak, koji se ponekad naziva i simptom debelog vrata..

Komplikacija guše je sindrom gornje šuplje vene, što dovodi do krvarenja u tkivo žlijezde. Također, bolest može preći u nodularnu ili toksičnu gušu..

Nodularna eutiroidna guša 1. stupnja i multinodularna guša 1. stupnja mogu biti popraćena odstupanjima prema hiper- ili hipotireozi. Smanjenje funkcije štitnjače prati:

• preosjetljivost na zarazne bolesti;
• letargija, apatija, nedostatak vježbe, depresija;
• smanjenje tjelesne temperature;
• gubitak kose, suha koža;
• mučnina, gubitak apetita;
• usporavanje rasta kod djece;
• kršenje menstrualne funkcije;
• impotencija;
• smanjen libido.

• povećana tjelesna temperatura;
• razdražljivost, nesanica;
• povećani apetit, gubitak težine;
• kardiopalmus;
• egzoftalm.

Tijek nodularne eutireoidne guše 2. stupnja kompliciran je mehaničkim simptomima. Kompresija jednjaka dovodi do stalnog osjećaja "knedle u grlu", kršenja ponašanja hrane. Uključivanje u proces dušnika popraćeno je promuklošću, stalnim kašljanjem, progresivnim poteškoćama u disanju i napadima gušenja.

Bolnost čvora može biti povezana s brzom stopom njegovog rasta, upale ili krvarenja, u drugim slučajevima palpacija ne uzrokuje nelagodu.

Nodularna i multinodularna guša stupnja 2 vizualno se definira kao "kvržice" ili njihovi konglomerati na nepromijenjenom vratu. Mješovita struma stupnja 2 izgleda poput ispupčenih područja na vratu koja su veća od normalne..

Dijagnostika eutireoidne guše

Prva faza dijagnoze je pregled endokrinologa s obveznim pregledom palpacije. To vam omogućuje da odredite približnu veličinu štitnjače, lokalno ili opće povećanje, kao i promjene u strukturi.

Prema digitalnom pregledu, pacijent se šalje na ultrazvučni pregled radi vizualizacije otkrivenih promjena. Dijagnoza difuzne eutireozne guše izložena je kada se volumen štitnjače poveća na 25 ml ili više u muškaraca i do 18 ml ili više u žena. Nodularna i multinodularna eutireoidna guša dijagnosticira se u prisutnosti formacija promjera manjeg od 1 cm.

Ako se u bolesnika s difuznom strumom pronađu čvorovi veći od 1 cm, kao i čvorovi bilo kojeg promjera, provodi se aspiraciona biopsija tanke igle kako bi se isključila tumorska priroda bolesti.

Scintigrafija je važan, ali neobavezan test. Postupak se sastoji u intravenskoj primjeni obilježenog izotopa joda, što omogućuje vizualizaciju njegove raspodjele po tkivu štitnjače. Difuzno povećanje pretpostavlja jednoliku raspodjelu izotopa, a čvorno povećanje otkriva ograničena područja koja mogu biti hladna, topla ili vruća. Vruće zone otkrivaju se kada je čvor pretjerano aktivan, što zahtijeva obvezno liječenje. Topli čvorići su najčešći u nodularnoj eutireoidnoj guši i ukazuju na normalnu hormonalnu aktivnost koja se ne razlikuje od ostatka tkiva..

Laboratorijske metode istraživanja uključuju proučavanje pokazatelja T3, T4, TSH i tiroglobulina u perifernoj krvi. Eutiroidna gušavost sugerira normalnu razinu hormona u krvi uz blagi porast tireoglobulina, što ukazuje na nedostatak joda. Krvni test na antitijela za ovu bolest bit će neprikladan.

Guša stupnja 2 dodatno se ispituje rendgenom i tomografijom koja omogućava otkrivanje kompresije susjednih organa.

Liječenje eutireoidne guše

Glavne metode liječenja uključuju terapiju lijekovima, kirurški zahvat i terapiju radioaktivnim jodom kao alternativu operaciji. Prednost se uvijek daje konzervativnim metodama, kirurško liječenje ima stroge indikacije i nikad se ne provodi bez dokaza.

Lijekovi

Difuzna eutireozna guša može se liječiti na tri načina:

• monoterapija jodnim pripravcima;
• supresivna terapija;
• kombinirana terapija.

Tijek liječenja jodnim pripravcima ima maksimalno trajanje do 6 mjeseci. Za to se vrijeme veličina štitnjače smanjuje za najmanje 30%, au nekim slučajevima može doseći izvornu veličinu. Dnevna doza lijeka trebala bi biti od 100 do 200 mcg, bez obzira na dob pacijenta.

Monoterapija jodnim pripravcima smatra se najkorisnijom, jer ne zahtijeva individualni odabir doze, a također nema nuspojave, ali je prikladnija za prevenciju postoperativnih recidiva, jer se učinak razvija sporije nego supresivni ili kombinirani. Uz to, najveći učinak može se postići samo u bolesnika mlađih od 40 godina, tada se stupanj učinkovitosti smanjuje paralelno s godinama..

U nedostatku rezultata jodnih pripravaka, kao i kod osoba starijih od 40 godina, koristi se supresivna terapija natrijevim levotiroksinom, koji je u osnovi sintetski analog hormona štitnjače T4, koji sadrži 4 atoma joda u dnevnoj dozi od 100-150 mg.

Prednost levotiroksina je brz učinak, ali učestalost ponavljanja bolesti nakon povlačenja gotovo je 100%. Kako bi se uklonili nedostaci liječenja, koristi se kombinirana terapija koja omogućuje postizanje brzog rezultata i smanjenje rizika od ponovne pojave bolesti.

Treba imati na umu da bi se trudnice u prvom tromjesečju trebale, ako je moguće, suzdržati od uzimanja bilo kakvih lijekova.

Nodularna eutireoidna guša u većini slučajeva ne zahtijeva liječenje, potrebno je samo dinamično promatranje endokrinologa. Ako je potrebna terapija lijekovima, učinkovita će biti samo supresija levotiroksinom, usmjerena na suzbijanje izlučivanja TSH..

Kirurgija

Indikacije za operaciju mogu se podijeliti na apsolutne i relativne. U slučaju nodularne eutireoidne guše, bezuvjetne indikacije za operaciju bit će izraženi čvorovi koji stvaraju kozmetički nedostatak i omogućuju njihovo potpuno uklanjanje. Ako čvorovi stisnu susjedne organe, otežaju disanje, ako u njihovoj šupljini dođe do krvarenja, tada se operacija izvodi hitno, u roku od nekoliko sati. Sumnja na tumorsku transformaciju čvora također je apsolutni pokazatelj..

Ako su čvorovi višestruki i dovoljno mali, tada su indikacije za kiruršku intervenciju relativne, jer postoji velika vjerojatnost nepotpunog uklanjanja čvorova i brzog postoperativnog recidiva. U ovom je slučaju korisnije pričekati dok čvor ne naraste do veličine potrebne za njegovo lako otkrivanje i uklanjanje..

Difuzna eutireozna guša sama po sebi ne zahtijeva kirurško liječenje. Provodi se samo kada obraslo tkivo stisne susjedne organe, što dovodi do stanja opasnih po život. Najčešće se takve operacije izvode hitno i uključuju uklanjanje onog dijela žlijezde koji komprimira jednjak ili dušnik..

Sama operacija sastoji se od subtotalne ili totalne resekcije štitnjače, jer operacije štednje organa nemaju smisla u liječenju eutireoidne guše. Relapsi se najčešće opažaju zbog kirurške pogreške i nepotpunog uklanjanja čvora.

Terapija radioaktivnim jodom provodi se prema istim indikacijama kao i kirurško liječenje, međutim, ne omogućuje postizanje potpune regresije čvora. S najpovoljnijim ishodom, volumen čvora može se smanjiti na 80%. Bit liječenja radioaktivnim jodom svodi se na potpuno uništavanje tkiva štitnjače, a učinak se postiže nakon 3 - 5 mjeseci. Najčešće se ova metoda koristi za rak štitnjače, a u slučaju eutireoidne guše koristi se za liječenje postoperativnog recidiva, najčešće kod uklanjanja difuzne guše.

Apsolutne kontraindikacije za ovu metodu su trudnoća i dojenje..

Alternativni tretmani

Eutiroidna gušavost, kao i mnoge druge bolesti, ima brojne alternativne načine liječenja. Ove metode nisu zamjena za medicinsko ili kirurško liječenje, ali povećavaju njegovu učinkovitost i zahtijevaju konzultacije liječnika..

Prehrana i dodaci prehrani

Prehrani za eutireoidnu gušu treba posvetiti posebnu pozornost. Povrće s goitrogenim učinkom, poput kupusa, hrena, repe, gorušice (obitelj krstaša), treba isključiti iz prehrane. Ne treba zanemariti opća načela dobre prehrane:

• frakcijski unos hrane (4 - 5 puta dnevno);
• usklađenost s omjerom bjelančevina (1): masti (1): ugljikohidrati (4);
• sadržaj kalorija u dnevnoj prehrani ne smije prelaziti 3000 kcal;
• dajte prednost kuhanoj i dinstanoj hrani, ako je moguće, isključite prženu hranu;
• ograničite začinjenu hranu, kao i jela koja sadrže veliku količinu začina.

Hrana bogata jodom zahtijeva obavezno uključivanje u prehranu:

• morski plodovi (uključujući ribu);
• mliječni proizvodi (mlijeko, sir, maslac);
• voće (jabuke, kaki);
• povrće i začinsko bilje (mrkva, kiselica, repa, špinat, alge);
• riblje masnoće.

Biljni pripravci za eutireozu mogu pomoći u smanjenju štitnjače i stabiliziranju njezine funkcije. Sljedeće dekocije smatraju se najučinkovitijima:

• lišće divlje jagode (1 čaša 3 puta dnevno);
• cvjetovi nevena (1/2 šalice 4 puta dnevno);
• cvjetovi lipe (1 čaša 3 puta dnevno);
• Bajkalska kapuljača (1 žlica 3 puta dnevno);
• korijen divljeg sljeza (500 ml tijekom dana).

Prevencija

Prva razina je sanitarni i obrazovni rad, koji povećava razinu znanja stanovništva o takvoj bolesti kao što je eutireoidna guša, kao i načinima njezine prevencije. Važnu ulogu igraju popularne znanstvene publikacije i televizijski programi koji jednostavnim jezikom objašnjavaju suštinu bolesti. Primjerice, dr. V.V. Fadeev daje brojne intervjue i pojavljuje se u medicinskim programima, čime doprinosi obrazovanju ljudi.

Uz to, račun o jodiranju sve kuhinjske soli omogućit će masovnu prevenciju bolesti s nedostatkom joda, što će značajno smanjiti stopu incidencije, posebno u područjima koja su endemična zbog nedostatka joda..

Druga se razina prevencije sastoji u otkrivanju i registraciji za dinamičko praćenje osoba koje su operirane na štitnjači, trudnica koje žive u endemskim područjima. Pojedincima s povećanim rizikom daju se individualne preporuke za nutritivnu terapiju, kao i uporabu jodnih pripravaka kao profilaksu.

Prognoza

Eutiroidna guša ima prilično povoljnu prognozu, bez obzira je li difuzna ili nodularna. Stopa smrtnosti je izuzetno niska, jer jedini uzrok smrti može biti gušenje kad je dušnik stisnut, ali to se događa izuzetno rijetko čak i u razdoblju kada pacijent zna za svoju patologiju i nalazi se pod liječničkim nadzorom. Kvaliteta života tijekom i nakon prijenosa bolesti ne mijenja se značajno.

Konzervativno liječenje omogućuje normalizaciju volumena štitnjače s difuznom gušom u gotovo 100% slučajeva. U nekih se bolesnika stvaraju čvorići koji zahtijevaju dodatno praćenje. Osobama starijim od 50 godina preporučuje se godišnji preventivni pregled kod endokrinologa, ultrazvuk štitnjače i krvna pretraga kako bi se utvrdila razina TSH.

Kirurškim liječenjem nodularne guše eliminira se rizik od recidiva ili zloćudne transformacije čvora, stoga je i prognoza povoljna. Povećana autonomna aktivnost čvora može dovesti do razvoja hipertireoze, stoga netaknuti čvorovi zahtijevaju stalno praćenje i pravodobno propisivanje lijekova ili kirurško liječenje.

Suvremeni principi liječenja difuzne eutireoidne guše

Izbor ispravne taktike za liječenje pacijenta s difuznom eutireoidnom gušom (DEZ) jedno je od najvažnijih pitanja u štitnjači. To je zbog činjenice da ova patologija štitnjače (TG) zauzima impresivno mjesto među svim bolestima štitnjače.

Izbor ispravne taktike za liječenje pacijenta s difuznom eutireoidnom gušom (DEZ) jedno je od najvažnijih pitanja u štitnjači. To je zbog činjenice da ova patologija štitnjače (TG) zauzima impresivno mjesto među svim bolestima štitnjače. Konzervativno liječenje ECD-a ostaje jedina znanstveno potkrijepljena metoda koja omogućuje stvarno smanjenje progresije bolesti i, kao rezultat toga, smanjenje učestalosti stvaranja koloidnih čvorova u štitnjači.

Unatoč činjenici da su terapijski algoritmi koji se koriste za ECD poznati i definirani, postoje problemi s kojima se svakodnevno suočava endokrinolog, a to su:

Trenutno ne postoje jedinstveni pristupi rješavanju ovih pitanja. Ipak, razvoj optimalnih pristupa konzervativnom liječenju ECD-a trebao bi biti usmjeren prvenstveno na izlječenje i / ili poboljšanje prognoze bolesti za svakog određenog pacijenta..

Dokazano je da kronični nedostatak joda dovodi do stvaranja difuzne, a zatim nodularne koloidne guše. S eutireoidnom gušom postoji određeni skup morfoloških promjena u štitnjači, čiji je rezultat povećanje volumena štitnjače i često stvaranje čvorova. Uzimajući u obzir polimorfizam uzroka koji su doveli do razvoja guše, nije lako prosuditi koji je od njih doveo do razvoja ove bolesti u određenog pacijenta. Međutim, glavna poveznica u patogenezi ECD-a je relativni nedostatak hormona štitnjače, koji se javlja u uvjetima nedostatka joda i dovodi do hiperprodukcije hipofize stimulirajućeg hormona štitnjače (TSH), nakon čega slijedi proliferacija tirocita i nakupljanje koloida. U takvoj se situaciji uspostavlja ravnoteža ravnoteže s povećanom stimulacijom štitnjače TSH-om, zadržavajući njezinu funkciju stvaranja hormona i stvaranje guše.

Jod igra središnju ulogu u fiziologiji štitnjače. Ovaj mikroelement nije samo nezamjenjiv supstrat za sintezu hormona štitnjače, već i regulator hormonogeneze i proliferacije tirocita. Štitnjača je sposobna selektivno apsorbirati jod u odnosu na gradijent koncentracije. Pokretačka snaga jodne "pumpe" je transmembranska razlika potencijala zbog različite koncentracije iona Na, stvorene i zadržane K / Na-ATPazom. Jodna pumpa u osnovi je kotransporter natrijevog joda.

Sve faze metabolizma joda u štitnjači reguliraju hormoni koji stimuliraju štitnjaču. Pod utjecajem TSH pojačano je hvatanje joda, kao i sve faze njegove organizacije: povećava se aktivnost štitnjače peroksidaze, ubrzavaju se procesi pinocitoze, proteolize, sinteze i lučenja tiroglobulina.

Postoje sljedeći čimbenici, koji su u različitom stupnju odgovorni za pospješivanje proliferacije stanica u uvjetima kroničnog nedostatka joda:

Pri razvijanju pristupa liječenju EDZ-a proučavana je učinkovitost različitih metoda terapije i njihov utjecaj na koncentraciju joda u štitnjači..

Do danas postoje tri mogućnosti konzervativne terapije za DEZ:

Monoterapija jodnim pripravcima etiotropna je terapija. U radovima posljednjih 10-15 godina pokazalo se da je povećanje proizvodnje TSH ili povećanje osjetljivosti tirocita na njega samo od sekundarne važnosti u patogenezi guše s nedostatkom joda. S nedovoljnim unosom joda u žlijezdu, smanjuje se količina jodiranih lipida (glavnih inhibitora čimbenika rasta), što ima snažno stimulirajuće djelovanje na rast tirocita.

Propisivanje 100–150 mcg joda dobro se pokazalo za liječenje guše u djece. Terapeutske doze joda za ECD u odraslih ne razlikuju se puno od profilaktičkih i iznose 150-200 mcg dnevno, međutim, učinak jodne terapije kod odraslih nije uvijek optimalan.

Sa stajališta postizanja brzog kliničkog učinka (smanjenje volumena štitnjače), najatraktivnija metoda za liječenje ECD-a kod odraslih je imenovanje Eutiroxa u dozi koja omogućuje postizanje ciljane razine TSH od 0,1-0,4 mIU / L. Monoterapija Eutiroxom DEZ učinkovita je, ali postoji velika vjerojatnost ponovnog pojave guše nakon povlačenja lijeka. Postoji rizik od komplikacija tireotoksikoze lijeka, postoji potreba za odabirom doze i prilično česte hormonalne studije.

Međutim, primjena povratnih informacija hormona štitnjače potiskuje razinu TSH, koji je moćan čimbenik u poticanju hipertrofije i hiperplazije tirocita, a time i antiproliferativni učinak. Iskustva mnogih kliničkih promatranja pacijenata s ECD-om koji uopće nisu bili na liječenju pokazuju da je prirodni tijek događaja kontinuirani, manje ili više stalni rast guše..

U literaturi se aktivno raspravlja o pitanju štetnog učinka terapije tiroksinom na koncentraciju joda u štitnjači. Poznato je da se uslijed suzbijanja razine TSH smanjuje unos joda tirocitima. Smanjenje koncentracije joda u štitnjači u pozadini povlačenja tiroksina dovodi do brzog povećanja volumena štitnjače.

Odnosno, upotreba Eutiroxa u ECD vremenski je ograničena zbog mogućih nuspojava, a povlačenje lijeka često prati daljnje povećanje volumena štitnjače.

Na temelju toga, trajanje terapije Eutiroxom trebalo bi ograničiti na godinu dana, a nakon prestanka uzimanja lijeka obavezno je imenovanje monoterapije kalijevim jodidom (Iodbalance).

Brojna istraživanja koja su uspoređivala rezultate liječenja ECD-om s jodom, tiroksinom i njihovom kombinacijom pokazala su da propisivanje ili monoterapije jodom (Iodbalance) ili kombiniranog liječenja (Iodtirox) također može učinkovito smanjiti volumen štitnjače, poput monoterapije tiroksinom..

Prednosti kombinirane terapije tiroksinom i jodom (Iodtirox) su u tome što Jodtirox utječe na sve patogenetske mehanizme nastanka guše. Smanjenje volumena gušavosti izraženije je kod kombinirane nego kod monoterapije Eutiroxom. Rjeđe se razvija sindrom apstinencije, za razliku od monoterapije Eutiroxom.

Dakle, upotreba kombiniranih pripravaka (Iodtirox) koji sadrže, osim hormona štitnjače, i određenu količinu joda u obliku "početnog lijeka" u liječenju ECD-a sasvim je opravdana. U pozadini primjene kombiniranih lijekova, za razliku od monoterapije tiroksinom, ne dolazi do smanjenja koncentracije joda u štitnjači. Međutim, u uvjetima nedostatka joda, također neće doći do povećanja koncentracije joda u štitnjači, jer je razina TSH, koji je glavni čimbenik koji potiče unos joda od strane tirocita, potisnuta kao rezultat primjene tiroksina..

Dobro je poznato da je velika učestalost ECD-a među stanovništvom Rusije povezana s nedostatkom joda. Imenovanje profilaktičkih doza joda nakon otkazivanja osnovne terapije Eutiroxom ili Jodtiroxom može spriječiti "sindrom povlačenja" povezan sa smanjenjem koncentracije joda u štitnjači.

Podsjetimo, dnevna potreba odrasle osobe za jodom je 150-200 mcg. Prosječni unos joda u regijama s nedostatkom joda u Rusiji je oko 40-80 mcg, a dnevni deficit joda u regijama s nedostatkom joda iznosi 100-200 mcg.

Sumirajući gore navedeno, možemo zaključiti da glavni cilj u liječenju guše s nedostatkom joda nije samo smanjenje volumena štitnjače, već i održavanje postignutog rezultata. Za to su prikladni i jodni pripravci, kako u obliku monoterapije (Iodbalance), tako i kao dio kombinirane terapije s tiroksinom (Iodtirox).

Ostaje pitanje što uopće imenovati. Polazeći od činjenice da se koncentracija joda u štitnjači značajno povećava s početnim unosom jodnih pripravaka, nego lijekovi u kombinaciji s tiroksinom, postaje jasna svrhovitost započinjanja liječenja imenovanjem jodida (jodbalans). Međutim, kod početno velikih gušavosti (više od 40 ml), lijek odabir za početak liječenja može biti Iodtirox.

Algoritam za liječenje difuzne eutireoidne guše

Kada se postigne željeni učinak liječenja - normalizacija volumena štitnjače, lijek se može otkazati, ali obvezna upotreba jodirane soli u prehrani i daljnje dinamičko promatranje (godišnji ultrazvuk štitnjače).

Književnost

E.A.Troshina, doktor medicinskih znanosti, profesor
FGU ENT-ovi, Moskva

Uzroci, simptomi, stadiji i liječenje eutireoidne guše

Što je eutireozna guša?

Eutiroidna guša je skupina endokrinih patologija koje utječu na štitnjaču. Za razliku od toksičnih i drugih oblika gušavosti, EZ (eutireozna guša) je mnogo manje opasna. Sam izraz "eutireoza" ukazuje na odsutnost promjena u intenzitetu lučenja specifičnih hormona štitnjače. Stoga s ovim oblikom neće biti simptoma hipo- ili simptoma hipertireoze..

EZ je najčešća bolest među ostalim vrstama guše. Prema statistikama, stopa incidencije je oko 50-70% svih slučajeva posjeta endokrinologu. Glavne kategorije koje su podložne patološkom procesu su djeca školske dobi, adolescenti (8-14 godina), kao i stariji mladi ljudi (15-21 godina).

Ogromna većina pacijenata su žene (oko 70-80%), što se objašnjava povećanom potrebom za ženskim tijelom (posebno u razdoblju aktivnog razvoja) za hormonima štitnjače i tendencijom čestih promjena u hormonalnim razinama.

Važno je imati na umu da se eutireoidna guša s vremenom može pretvoriti u drugu bolest i postati toksična, ili čak dovesti do malignog procesa itd..

Simptomi eutireoidne guše štitnjače

Kao što je već spomenuto, funkcije štitnjače u eutireoidnoj guši nisu oštećene ili blago oštećene. Izražena simptomatologija odsustvuje u prvim fazama razvoja bolesti, kasnije je mehanička. Malo ili nimalo biokemijskih simptoma.

Mehanički simptomi pojavljuju se s rastom tkiva organa, kad je struma već opipljiva. Kako se patologija dalje razvija, povećava se kompresija susjednih organa..

Među tipičnim simptomima eutireoidne guše su:

Kronični paroksizmalni kašalj koji se ne može zaustaviti. Njegova pojava je zbog iritacije stijenke dušnika.

Kratkoća daha, u kasnijim fazama stvaranja gušavosti - gušenje. Povezan je sa kompresijom dušnika obraslom tvorbom. Promatrano u kasnijim fazama.

Osjećaj žarenja, "škakljanja" u grlu.

Poteškoće u gutanju.

Promuklost ili promuklost glasa. Ako tkivo štitnjače još više naraste, gubitak glasa.

Moguća je bol u vratu. Međutim, pacijent se rijetko žali na bol..

"Debeli vrat". Ovim simptomom obrasla štitnjača mijenja oblik vrata, postaje poput ptice. Patologija ima oblik izraženog kozmetičkog nedostatka.

Simptomi su nespecifični, tipični za bilo koji oblik guše. Gradi se postupno. Budući da se sama bolest ne razvija brzo, čitav kompleks simptoma može se očitovati godinama nakon pojave bolesti..

U 3.-5. Fazi nastanka guše mogu se primijetiti neznatne manifestacije hipotireoze (smanjeno lučenje trijodotironina i tiroksina). Njihova pojava je izuzetno rijetka.

Općenito, intenzitet simptomatskih manifestacija ove skupine znatno je manji nego kod ostalih oblika gušavosti..

Uzroci eutireoidne guše štitnjače

Uzroci guše općenito, a posebno eutireoidne guše nisu u potpunosti poznati. Razlog zašto se s istim razvojem patološkog procesa u nekim slučajevima razvijaju teški funkcionalni poremećaji u radu štitnjače, u drugima se samo difuzne i nodalne promjene bez poremećaja u intenzitetu sekrecije.

Pretpostavlja se da sljedeći čimbenici igraju posebnu ulogu u mehanizmu nastanka EZ:

Stagnirajući upalni procesi u samoj štitnjači i okolnim tkivima (na primjer, kronična osteokondroza, itd.). Kao odgovor na žarište upale, organ počinje povećavati broj stanica u svrhu zaštite, a budući da taj proces nije povezan s nedostatkom tvari potrebnih za sintezu specifičnih hormona, lučenje se ne remeti.

Nedostatak elemenata neophodnih za proizvodnju aktivnih tvari. Tu prije svega spadaju jod i selen. Nešto manje važni su kobalt, mangan itd. Kako bi "uhvatila" i pretvorila više tvari, štitnjača počinje rasti. Čim se postigne kompenzacijska funkcija, rast se zaustavlja. U ovom slučaju, štitnjača nastavlja raditi po potrebi, ne proizvodeći ni višak ni nedostatak tvari.

Rijetke autoimune bolesti. EZ također uključuje takozvanu Hashimotovu gušu, u kojoj imunološki sustav napada stanice štitnjače i uništava spojeve koji sadrže jod.

Genetika. Iako se sama bolest ne nasljeđuje, predispozicija i karakteristike imunološkog i endokrinog sustava izravno su povezane s genetskim čimbenicima. Stoga je kod djece čiji su roditelji patili od jednog ili drugog oblika guše, rizik od razvoja patologije veći. Odsutnost problema sa štitnjačom u genetskoj liniji, međutim, nije jamstvo da se guša neće pojaviti kod neke osobe.

Okolišni čimbenici. Što je veći sadržaj otrovnih tvari u okolišu, to je značajniji negativni učinak na štitnjaču. Posebno je opasno boraviti u područjima s povećanom pozadinom zračenja, jer slobodni radikali doprinose razvoju mutiranih stanica tirocita.

Loše navike. Ovisnost o drogama i nikotinu utječe na štitnjaču prekidajući normalno lučenje hormona. Štitnjača može na to odgovoriti difuznim i nodularnim promjenama..

Hormonske promjene i prenaponi. Žene su im najosjetljivije u razdoblju vršne tjelesne aktivnosti: pubertet, trudnoća i dojenje, postmenopauza. Tijekom takvih razdoblja rizik od razvoja ne samo EZ, već i toksične guše je velik..

Zajedno, ti negativni čimbenici izravno utječu na stvaranje eutireoidne guše.

Vrste eutireoidne guše štitnjače

Ovisno o prirodi promjena u štitnjači, EZ se dijeli na tri vrste:

Difuzni EZ karakterizira postupno, jednolično povećanje tkiva štitnjače. Na tkivima se ne stvaraju čvorovi.

S nodularnom eutireoidnom gušom, kao što i samo ime govori, tkivo štitnjače raste neravnomjerno. Organ je prekriven jednim (jedno nodularni gušavac) ili nekoliko čvorova (multinodularni oblik), koji rastu neovisno. Štoviše, štitnjača sama po sebi ne povećava veličinu ili se samo malo povećava.

Difuzno-nodularni EZ karakterizira istodobni tijek ova dva procesa: štitnjača povećava svoju masu (difuzne promjene), a istodobno se na tijelu organa razvijaju neovisne formacije koje rastu odvojeno. To mogu biti koloidni čvorovi, cistične strukture itd..

Faze i dijagnoza eutireoidne guše štitnjače

Prema međunarodnoj klasifikaciji postoje tri faze EZ-a:

0: gušavost nije opipljiva i nije vidljiva oku.

1.: gušavost se osjeti površnom palpacijom i vidljiva je okom pri gutanju.

2.: guša je vidljiva golim okom u normalnom položaju vrata i lako se može opipati

Dijagnostika eutireoidne guše

Za određivanje vrste guše i prirode postupka koriste se razne instrumentalne i laboratorijske metode:

Palpacija. Palpacija omogućuje utvrđivanje prisutnosti procesa i određivanje njegove faze, ali ne daje informacije o vrsti guše. Hipo i hipertireozu je moguće utvrditi tek u 2-3. Stadiju bolesti, kada je guša već vidljiva golim okom. Međutim, palpacijom je moguće na vrijeme otkriti pojavu bolesti i poslati pacijenta na dijagnostičke postupke radi pojašnjenja dijagnoze..

Analiza venske krvi na specifične tvari, kao što su trijodotironin (T3), tiroksin (T4), TSH i tiroglobulin. S bilo kojom vrstom eutireoidne guše, hormonalni parametri bit će normalni, a globulin će biti ispod utvrđene norme.

Ultrazvučni pregled štitnjače. Najpristupačnija i najjednostavnija dijagnostička metoda. Istodobno, nije tako lako identificirati EZ, potrebna je pažljiva procjena ehogenosti žlijezde, njene strukture i veličine..

Biopsija. Fina uboda iglom koristi se za određivanje sastava sadržaja čvorova.

Istraživanje radioizotopa. Uvođenjem radioaktivnih jodnih pripravaka moguće je procijeniti funkcionalnost štitnjače, kao i prirodu njezinih formacija (čvorova).

Analiza venske krvi na prisutnost antitijela na tiroglobulin i druge specifične tvari. Ova je studija važna za isključivanje autoimunih bolesti kod kojih se uništavaju spojevi koji sadrže jod i stanice štitnjače. Kao što je Hashimotov tireoiditis.

Ispravno utvrđivanje dijagnoze eutireozne guše omogućit će istodobno prepoznavanje dva paralelna čimbenika:

Uobičajena razina hormona štitnjače.

Difuzne i / ili čvorne promjene na organu.

Stoga glavnu ulogu u dijagnozi imaju ultrazvuk i hormonalne analize..

Liječenje eutireoidne guše štitnjače

Ispravna dijagnoza igra veliku ulogu, jer je liječenje guše bez funkcionalnih poremećaja štitnjače bitno različito.

Da bi eliminirali bolest, pribjegavaju konzervativnim metodama, a u slučaju nedovoljne učinkovitosti pribjegavaju i operativnim.

U ranim fazama bolest ne zahtijeva liječenje. Patološki se proces može sam zaustaviti. Ako bolest napreduje, u velikoj većini slučajeva dovoljan je konzervativni tretman..

Budući da je hormonska podloga u eutireoidnoj guši normalna, upotreba pripravaka hormona štitnjače snažno se ne preporučuje. Njima bi se trebalo pribjeći samo ako se uoče kršenja.

Obično se liječenje sastoji od:

Uzimanje jodnih pripravaka za nadoknađivanje nedostatka joda ili za izravnavanje negativnih čimbenika;

Prilagođavanje prehrane i načina života.

Ako se uoče poremećaji hipotireoze, preporučuje se uzimanje levotiroksina ili njegovih analoga.

Ne postoje apsolutne indikacije za kiruršku intervenciju, ali medicinska praksa ima svoje razloge za imenovanje operacije:

Guša je značajan kozmetički nedostatak. U ovom slučaju njegovo uklanjanje nije obavezno..

Guša je prijetnja životu pacijenta. To se događa ako formacija ometa prehranu i disanje te istiskuje okolne organe. U ovom slučaju kašnjenja mogu dovesti do ozbiljnih komplikacija, uključujući i smrt..

Postoje kvržice veličine preko centimetra. U tom se slučaju izvodi biopsija i, s potvrđenom zloćudnom prirodom čvorova, propisuje se operacija..

Operacija je krajnje sredstvo.

Prevencija eutireoidne guše štitnjače

Glavna preventivna mjera je konzumacija hrane s visokim udjelom joda. Rizične skupine (adolescenti, trudnice i dojilje, starije žene) također bi trebale uzimati jodne pripravke uz konzumiranje jodirane hrane.

Dakle, eutireoidna guša razlikuje se od ostalih vrsta u nedostatku funkcionalnih poremećaja. Da bi se dijagnosticirala, potreban je integrirani pristup i posebna pažnja stručnjaka..

Učinkovitost liječenja ovisi o pismenosti dijagnoze. Neispravna dijagnoza može naštetiti nepopravljivu štetu zdravlju pacijenta, jer pripravci hormona štitnjače propisani za druge oblike strume imaju ozbiljne nuspojave, ali ovdje su nemoćni.

Liječenje se temelji na konzervativnim metodama; kirurškoj se intervenciji pribjegava samo ako postoji opasnost za život pacijenta.

Preventivne mjere uključuju korekciju prehrane i načina života, odustajanje od loših navika. Konzumiranje hrane bogate jodom posebno je važno.

Autor članka: Kuzmina Vera Valerievna | Endokrinolog, nutricionist

Obrazovanje: Diploma Ruskog državnog medicinskog sveučilišta nazvanog po NI Pirogov s diplomom opće medicine (2004.). Rezidencija na Moskovskom državnom sveučilištu za medicinu i stomatologiju, diploma iz endokrinologije (2006).

Liječenje eutireoidne guše

Objavljeno u časopisu:
Kliničar broj 3'2007

V.V. Fadeev
FGU Endocrinological Research Center of Rosmedtechnologies, Moskva

Kontakti: Valentin Viktorovich Fadeev [email protected] Članak ukratko sažima moderne ideje o patogenetskoj terapiji eutireoidne guše. Razmatrane su prednosti, nedostaci i potencijalna učinkovitost monoterapije jodnim pripravcima, supresivne terapije levotiroksinskim pripravcima i kombinirane terapije jodnim i levotiroksinskim pripravcima. Opisani su principi postoperativne prevencije recidiva gušavosti..
Ključne riječi: eutireozna guša, levotiroksin, jodni pripravci

Liječenje eutireoidne guše

V.V. Fadejev
Endokrinološki istraživački centar, Ruska agencija za medicinsku tehnologiju Članak ukratko sažima današnja stajališta patogenetske terapije eutireoidne guše. Razmatra prednosti, nedostatke i potencijalnu učinkovitost monoterapije jodima, supresivne terapije levotiroksinom i kombinirane terapije jodima i levotiroksinom. Opisani su principi postoperativne prevencije ponovljene guše.
Ključne riječi: eutireozna guša, levotiroksin, jodi.

Definicija guše

Guša je povećanje štitnjače (štitnjače). U skladu s trenutno prihvaćenim standardima, povećani volumen štitnjače, izmjeren ultrazvukom, veći je od 18 ml u žena i 25 ml u muškaraca [1]. Trenutno ne postoje općenito prihvaćeni klinički prilagođeni referentni volumeni štitnjače za djecu, jer se standardi koje je predložila SZO i uzimaju u obzir površinu dječjeg tijela preporučuju samo za epidemiološke studije, u kojima se prevalencija guše u djece smatra neizravnim pokazateljem intenziteta nedostatka joda.

Najčešća vrsta guše je eutireoidna guša, t.j. nastavljajući se u pozadini normalne funkcije štitnjače. U nekim se slučajevima eutiroidna guša označava pojmom "netoksična", ali ova je definicija manje poželjna.

Etiologija i patogeneza eutireoidne guše

Najčešći uzrok eutireoidne guše je nedostatak joda, koji se nalazi u cijeloj Rusiji [1]. U endemskim regijama nedostatak joda povezan je s oko 90-95% slučajeva povećane štitnjače; u djece - do 99%. David Marin prvi je put početkom dvadesetog stoljeća znanstveno potkrijepio vezu između nedostatka joda i hiperplastičnih procesa u štitnjači. Prvo je otkrio odnos između volumena štitnjače i sadržaja joda u njoj, a također je opisao i histološke promjene karakteristične za endemsku gušu..

Nakon što je opisana regulacija štitnjače hipotalamo-hipofiznim sustavom, posebno negativna povratna informacija između proizvodnje TSH i T4, u pokusima na životinjama pokazalo se da umjetno simulirani ozbiljni nedostatak joda dovodi do povećanja razine TSH i stvaranja gušavosti. U skladu s tim iznesena je teorija prema kojoj TSH ne samo da ima specifičan stimulirajući učinak na štitnjaču, već uzrokuje i njezin porast, a sam TSH počeo se smatrati glavnim trofičkim stimulatorom štitnjače. Ipak, prema mnogim studijama, kod ljudi koji žive u regijama s normalnom opskrbom jodom, kao i umjerenim i blagim nedostatkom joda, razina TSH ne razlikuje se značajno; ona se povećava samo kod ozbiljnog nedostatka joda, što je relativno rijetko. S tim u vezi, stvaranje gušavosti objašnjeno je povećanjem osjetljivosti štitnjače na učinke TSH u uvjetima nedostatka joda. Do posljednjih 20 godina ovaj je koncept apsolutno dominirao i odredio glavni pristup liječenju guše - supresivnu terapiju lijekovima levotiroksina (L-T4), usmjerenu na suzbijanje endogene proizvodnje TSH. Već su prva prospektivna i randomizirana ispitivanja pokazala da je upotreba jodnih pripravaka za liječenje guše s nedostatkom joda usporediva po učinkovitosti, a s druge strane, u usporedbi s supresivnom terapijom L-T4, primjena jodnih pripravaka dovela je do znatno stabilnije stabilizacije volumena štitnjače [2] ( vidi tablicu).

Stol
Rezultati kliničkih ispitivanja koja procjenjuju različite režime liječenja guše s nedostatkom eutiroidnog joda

Autor (godina)	Pacijenti		Doze, mcg / dan			Smanjenje volumena štitnjače,%
	n	Dob	L-T4	KJ	L-T4 + KJ	L-T4	KJ	L-T4 + KJ
P. Schumm (1983.)	53	14-35 (prikaz, stručni)	100	130	100 + 130	20	trideset
T. Olbricht (1985.)	39	18-63	100	500	28	22
B. Leisner (1985.)	55	5-17	100	37
P. Pfannenstiel (1988)	74	28,1 ± 7,5	150	100 + 100	25	trideset
G. Hintze (1989.)	166	30-60 (prikaz, stručni)	150	400	75 + 200	32	38	38
A. Hotze (1989.)	82	18-31	100	100 + 100	24	40
D. Einenkel (1992.)	trideset	13-15	100	150	50 + 100	42	52	51

Uz to, ovaj koncept potvrđen je rezultatima niza in vitro i in vivo studija, u kojima su dobiveni novi podaci o autoregulaciji štitnjače jodom i autokrinim faktorima rasta (ARF) [3]. Prema suvremenim konceptima, povećanje proizvodnje TSH ili povećanje osjetljivosti tirocita na njega nije od presudne važnosti u patogenezi guše s nedostatkom joda (slika 1). Glavna uloga u tom smislu dodijeljena je ARF-u, posebno inzulinu sličnom faktoru rasta 1 (IRF-1), epidermalnom faktoru rasta (ERF) i faktoru rasta fibroblasta (FGF), koji u uvjetima smanjenja sadržaja joda u štitnjači imaju snažno stimulirajuće djelovanje na tirocitima. Glavni fiziološki blokator proizvodnje ARF-a je jod povezan s nezasićenim masnim kiselinama (jod-laktoni). Eksperimentalna ispitivanja pokazala su da jodom jod u potpunosti može blokirati autokrinu proizvodnju IRF-1 pomoću tirocita [3]. Štoviše, rast izoliranih netaknutih folikula štitnjače koji sadrže dovoljnu količinu joda ne može se potaknuti primjenom TSH, a blokadom receptora IRF-1 sa specifičnim antitijelima, TSH nije u stanju izvršiti trofičke učinke na tirocite..

Lik: 1. Patogeneza i liječenje eutireoidne guše

Prirodni tijek guše zbog nedostatka joda

Difuzna eutireozna guša je najčešća, ali istodobno najbezazlenija i lako izlječiva bolest štitnjače. Sama po sebi, mala eutireoidna guša u trenutku postavljanja dijagnoze ne predstavlja nikakvu opasnost. Opasnost od difuzne eutireozne guše za ljudsko zdravlje određena je rizikom daljnjeg napredovanja patologije štitnjače s nedostatkom joda. Prva faza progresije je difuzno povećanje štitnjače bez narušavanja njezine funkcije. Ovisno o ozbiljnosti nedostatka joda, difuzna gušavost može nastati u 10-80% populacije. Pojedine stanice štitnjače osjetljivije su na stimulaciju ARF-om, što rezultira preferencijalnim rastom. Tako nastaje nodularna i multinodularna eutireoidna guša. U sljedećoj fazi opisani kompenzacijski procesi dobivaju patološko značenje. U nekim tirocitima koji se aktivno dijele, reparativni procesi počinju zaostajati, uslijed čega se nakupljaju mutacije, među kojima najveće kliničko značenje imaju takozvani aktivacijski; kao rezultat ovih mutacija, stanice kćeri stječu sposobnost autonomno, t.j. izvan regulatornih učinaka TSH, proizvode hormone štitnjače. Posljednja faza prirodne morfogeneze guše s nedostatkom joda je nodularna i multinodularna toksična gušavost [4]. Ovaj proces traje mnogo desetljeća, uslijed čega su nodularni i multinodularni eutiroidni i toksični gušavi najčešći u starijih osoba. Prema mnogim epidemiološkim studijama, jedan od najozbiljnijih problema blagog do umjerenog nedostatka joda je velika učestalost multinodularne i nodularne toksične guše u starijoj dobnoj skupini..

Konzervativno liječenje guše s nedostatkom joda

Supresivna monoterapija lijekovima L-T4, prema modernim patogenetskim konceptima, nije izbor izbora za difuznu eutireoidnu gušu. U prvoj fazi liječenja, u većini slučajeva, preporučljivo je propisati kalijev jodid u dozi od 100-200 mcg dnevno (na primjer, "Iodbalans-100" i "Iodbalans-200"). U kontroliranim kliničkim ispitivanjima (vidi tablicu) pokazano je da se tijekom prvih 6 mjeseci terapije jodidom volumen štitnjače smanjuje u prosjeku za 30% (slika 2). Glavne prednosti monoterapije jodnim pripravcima su njezina etiotropna priroda, sigurnost, nema potrebe za odabirom doze i provođenjem čestih hormonalnih studija [5]. Supresivna monoterapija lijekovima L-T4 (Eutirox), usmjerena na suzbijanje proizvodnje TSH (u rasponu od 0,1-0,4 mIU / L, što kod odraslih u pravilu zahtijeva imenovanje oko 100 μg L-T4), vrlo je učinkovita i dovoljno brzo uzrokuje smanjenje volumena štitnjače (vidi sliku 2), unatoč tome, nakon njenog otkazivanja, često dolazi do recidiva gušavosti (fenomen rikošeta; slika 3). To je zbog činjenice da je u pozadini monoterapije L-T4 štitnjača osiromašena jodom, što pokazuju studije odstranjenog tkiva štitnjače kod pacijenata koji su dobivali različite mogućnosti liječenja guše (slika 4).

U pozadini terapije jodnim pripravcima to se ne događa, pa stoga učinak terapije ostaje stabilan. Kada propisujete terapiju L-T4, uvijek trebate imati na umu da se u tijelo ubrizgava aktivni hormon koji utječe na većinu organa i tkiva, unatoč činjenici da se taj termin obavlja samo s ciljem da utječe na štitnjaču suzbijanjem proizvodnje TSH. Istodobno, jod u tijelu utječe na gotovo isključivo štitnjaču i apsolutno je siguran u fiziološkim dozama..

Dobro dokazana alternativa monoterapiji L-T4 u kliničkim ispitivanjima je kombinirana primjena jodida i L-T4. Najlakši način za provođenje je s lijekovima koji istovremeno sadrže obje komponente - jod i L-T4 u najčešćim dozama. Na primjer, "Iodtirox" u jednoj tableti sadrži 100 μg L-T4 i 100 μg kalijevog jodida. Takav lijek djeluje odmah na dva glavna patogenetska mehanizma razvoja guše (vidi sliku 1). Glavne prednosti kombinirane terapije su brže postizanje smanjenja volumena štitnjače (zbog L-T4) i izravnavanje fenomena povlačenja L-T4 (recidiva gušavosti) zbog jodida, što sprječava smanjenje sadržaja intratireoidnog joda koji se javlja tijekom monoterapije L-T4 (vidi sliku.. 4).

Lik: 2. Dinamika volumena štitnjače tijekom liječenja guše (P.M. Schumm, 1983)

Lik: 3. Dinamika volumena štitnjače tijekom liječenja guše (G. Hintze, J. K. Berling, 1992.)

Lik: 4. Razina intratireoznog joda tijekom liječenja guše (H.J. R? Her, 1986)

U principu se L-T4 i jodid mogu propisati i sekvencijalno: na početku brzo postizanje regresije volumena žlijezde u pozadini supresivne terapije LT4, nakon čega slijedi dodavanje 100-200 μg jodida. Argument u korist sekvencijalne, a ne istodobne primjene L-T4 i jodida je činjenica da supresija TSH, koja se razvija u pozadini imenovanja L-T4, suzbija transport joda u štitnjaču (ispada da jedna komponenta terapije izgleda "ometa" drugu). Ipak, prema našem mišljenju, ovaj fenomen vjerojatno neće imati značajan klinički značaj, što dokazuju i eksperimentalne studije koje su proučavale sadržaj intratireoidnog joda u pozadini različitih terapijskih mogućnosti (vidi sliku 4.), kao i kliničke studije koje su pokazale visoko i dugoročno učinkovitost fiksnih kombinacija L-T4 i jodida, koje su vrlo popularne u mnogim zemljama.

Ovdje bih želio primijetiti da se prema podacima mnogih kliničkih studija koje su uspoređivale učinkovitost jodidne terapije, L-T4 i njihove kombinacije, konačno smanjenje štitnjače (kao postotak početnog volumena) nije značajno razlikovalo u odnosu na pozadinu sva tri režima (vidi sliku 3).... Kao što je već spomenuto, prognoza se razlikovala: s završetkom monoterapije L-T4 vrlo često se razvijala recidiva gušavosti [2, 5].

Dakle, liječenje eutireoidne guše može se predstaviti u nekoliko faza. U početku bi većini bolesnika trebalo dati monoterapiju jodnim pripravcima ili kombiniranu terapiju jodnim i L-T4 pripravcima. Potonje se, zajedno s tim, mogu propisati ako je monoterapija neučinkovita (slika 5). Uz stabilnu normalizaciju volumena štitnjače, treba se pokušati vratiti na monoterapiju jodnim pripravcima.

Lik: 5. Režim liječenja eutireoidne guše

Ako se u štitnjači pronađu jedan ili više palpabilnih čvorova i / ili promjera više od 1 cm, pacijentu se pokazuju dodatne studije: punkcijska biopsija „čvora” i, u većini slučajeva (posebno kada se radi o osobama starijim od 50 godina), scintigrafija štitnjače s ciljem isključenje funkcionalne autonomije. U potonjem slučaju nije naznačeno imenovanje jodnih pripravaka pacijentu, jer to može prouzročiti dekompenzaciju autonomije s razvojem tireotoksikoze..

Postoje li situacije u kojima je recept za monoterapiju L-T4 poželjniji? Pitanje o kojem se često raspravlja u ovom kontekstu je sigurnost primjene jodida u situaciji kada podaci o pregledu ne dopuštaju isključenje pacijenta iz autoimunog tiroiditisa (AIT) kao uzroka povećanja štitnjače. Odmah bih želio rezervirati da, u skladu s preporukama gotovo svih endokrinoloških zajednica, bez iznimke, sam AIT u fazi eutireoze nije indikacija za imenovanje bilo kakve terapije. Pitanje propisivanja supresivne terapije može se razmotriti s AIT-om u relativno rijetkim situacijama značajnog povećanja štitnjače (Hashimotov divovski gušavost je vrlo rijetka, a u to vrijeme većina pacijenata već ima hipotireozu, koja sama zahtijeva zamjensku terapiju). Općenito se mora polaziti od činjenice da su u regijama s nedostatkom joda slučajevi značajnog povećanja štitnjače bez narušavanja njezine funkcije u ogromnoj većini slučajeva povezani s endemskom gušavošću. Potonje su često popraćene onim promjenama koje su također opisane u AIT-u (umjereni porast razine protutijela na štitnjaču i smanjenje njene ehogenosti), stoga otkrivanje potonje, posebno odvojeno, ne može biti osnova za dijagnozu AIT-a. Ako se čini da je dijagnoza AIT vrlo vjerojatna (s apsolutnom sigurnošću to se može reći samo u prisutnosti hipotireoze), a pacijent ima blagi porast štitnjače u pozadini eutireoze, optimalna taktika, prema našem mišljenju, je dinamičko promatranje.

Značajke promatranja starijih bolesnika

Kako se dob i trajanje boravka u regiji s nedostatkom joda povećava, povećava se volumen autonomno funkcionirajućeg i autonomno proliferirajućeg tkiva štitnjače. Kao rezultat toga, liječenje guše u starijih bolesnika uglavnom neće biti jednako učinkovito kao u mlađih bolesnika. Kao što je naznačeno, prevalencija nodularne i multinodularne guše i funkcionalne autonomije štitnjače velika je među ljudima starijima od 50-60 godina. Zbog toga je nepraktično propisivati ​​i jodne pripravke, koji mogu dovesti do dekompenzacije autonomije i razvoj tireotoksikoze, i L-T4 pripravke, koji su s jedne strane neučinkoviti s funkcionalnom i proliferativnom autonomijom, a s druge strane u onim dozama iz kojih je to moguće očekujte neki učinak, nesigurno. Dakle, kod osoba starijih od 60 godina s malom gušom sa ili bez čvornih promjena, aktivno promatranje treba prepoznati kao najopravdaniju taktiku koja podrazumijeva ultrazvuk i određivanje razine TSH u razmaku od 1-2 godine. Ako se ipak donese odluka o propisivanju liječenja, morate upamtiti sljedeće:

• u prisutnosti čvorova, potrebno je pouzdano isključiti funkcionalnu autonomiju štitnjače; za to se izvodi scintigrafija, a u idealnom slučaju supresivna scintigrafija;
• prilikom propisivanja L-T4 starijim pacijentima, treba shvatiti da je bilo kakav učinak ovog liječenja moguć samo u pozadini propisivanja stvarnih supresivnih doza lijeka, a taj se učinak može postići s mnogo manje vjerojatnosti nego kod mladih; s tim u vezi, neprimjereno je imenovanje potencijalno neučinkovitih malih doza L-T4 starijim pacijentima, što se često argumentira dobom i popratnom patologijom;
• subklinička tireotoksikoza, uključujući i pozadinu supresivne terapije L-T4 u žena u postmenopauzi, dokazani je faktor rizika za osteoporozu i fibrilaciju atrija.

Je li liječenje indicirano za sve?

Sukladno navedenom, očito je da ne svi. O tome najjasnije svjedoči činjenica da, prema podacima obdukcije, prevalencija multinodularne guše u odgovarajućoj dobnoj skupini doseže 40% i više, dok eutireoidna guša, izuzev kazuističnih slučajeva smrtonosne kompresije dušnika divovskom gušom, nije uzrok smrti. S tim u vezi, učinak male multinodularne eutireoidne guše na očekivano trajanje života i kvalitetu života vrlo je sumnjiv, što određuje naš stav prema potencijalno nesigurnom aktivnom liječenju starijih osoba..

Kad se kod mladih otkrije gušavost, taktika bi, naravno, trebala biti aktivnija, što se određuje potencijalno većom učinkovitošću i sigurnošću jodnih pripravaka i supresivne terapije L-T4. Ipak, valja imati na umu da su gore opisane metode liječenja najučinkovitije s općim povećanjem volumena štitnjače (tj. S difuznom i mješovitom gušom), što se, nažalost, ne može reći o nodularnoj guši. Nedavne preporuke Američkog udruženja za štitnjaču i Američkog udruženja kliničkih endokrinologa (AACE) za dijagnozu i liječenje nodularne guše supresivnu terapiju lijekovima L-T4 smatraju neučinkovitom i potencijalno nesigurnom.

Je li preporuka o mogućnosti aktivnog praćenja bolesnika s eutireoidnom gušom bez propisivanja bilo kakvih lijekova ograničena samo na starije osobe? Naravno da ne. Ako ne govorimo o velikoj guši, odsutnost disfunkcije štitnjače omogućuje dinamično promatranje mladih pacijenata. Takvo dinamično promatranje posebno je dragocjeno u situacijama kada nema potpuno povjerenje u dijagnozu. U svakom slučaju, ako nema disfunkcije štitnjače, a kod nodularne guše tumor je isključen na temelju biopsije tanke igle, pitanje propisivanja bilo koje terapije može se bezbolno odgoditi..

Kirurško liječenje i terapija radioaktivnim 131 I

Ako govorimo o difuznoj eutireoidnoj guši, operacija se može naznačiti samo svojom gigantskom veličinom i / ili kompresijom okolnih organa. U slučaju multinodularne i nodularne guše, u situacijama kada je tumorska priroda ovih formacija isključena uz pomoć biogulzije tanke igle, indikacija za operaciju opet je sindrom kompresije i / ili kozmetički nedostatak. U oba slučaja, kao i općenito za liječenje toksične i eutireoidne guše, terapija radioaktivnim jodom ozbiljna je alternativa operaciji. Poznato je da je potonja metoda izbor liječenja u funkcionalnoj autonomiji štitnjače, kao i u većini slučajeva Gravesove bolesti (difuzna toksična guša). Uz to, u posljednjih nekoliko desetljeća u svijetu se akumulira veliko iskustvo u liječenju eutireoidne guše radioaktivnim 131 I. Metoda omogućuje neinvazivno doslovno u roku od nekoliko mjeseci postizanje smanjenja volumena štitnjače za 30-50%, čak i nakon jedne injekcije izotopa. Sve je više podataka o uspješnom liječenju goveđe guše 131 I sa simptomima kompresije. Ostaje za žaljenjem što ova učinkovita, sigurna i jeftina metoda liječenja nije lako dostupna u Rusiji..

Postoperativna profilaksa

Opći je trend u kirurgiji štitnjače posljednjih desetljeća u mnogim zapadnim zemljama da ako se općenito poduzme operacija štitnjače zbog eutireoidne guše (a da se ne spominje Gravesova bolest i tumor štitnjače), veći dio organa se uklanja (tireoidektomija). Uz to, nepostojanje jedinstvenih pristupa kirurškom liječenju bolesti štitnjače u našoj zemlji dovodi do činjenice da su endokrinolozi suočeni s pacijentima koji u istim kliničkim situacijama izvode operacije koje su potpuno različitog opsega. Najveće prigovore iznose operacije koje uključuju uklanjanje (enukleaciju) pojedinih čvorova, a ogroman broj nerazumnih kirurških intervencija na banalnom nodularnom i multinodularnom koloidnom gušu ne može ne uznemiriti..

Analizirajući načela preventivnog liječenja nakon operacije za različite mogućnosti gušavosti s nedostatkom joda, prije svega treba napomenuti da je takva prevencija nužna. Na to ukazuje činjenica da je rizik od ponovne pojave gušavosti nakon operacije vrlo visok i varira od 20 do 80%. Liječenje će ovisiti o količini poduzete kirurške intervencije, odnosno o količini ostataka štitnjače, koji se moraju procijeniti pomoću ultrazvuka. Ovaj je algoritam najjednostavniji u situaciji uklanjanja većine štitnjače, što dovodi do razvoja hipotireoze: nakon odabira zamjenske doze L-T4 u pravilu je potrebno samo godišnje praćenje razine TSH.

Ako je volumen lijevog režnja štitnjače ili ukupan volumen ostataka štitnjače dovoljan za održavanje eutireoze (više od 8-10 ml), većini bolesnika indicirano je da prepišu profilaktičku monoterapiju jodidom u dozi od 200 μg / dan ("Iodbalance-200"). Ako se, s obzirom na pozadinu monoterapije jodidom, tijekom vremena otkrije porast razine TSH (razvije se subklinička hipotireoza), liječenje se nadopunjuje L-T4. Ako volumen tkiva štitnjače koji preostane nakon operacije ne dopušta održavanje eutireoidnog stanja, pacijentu je najpoželjnije propisati kombiniranu terapiju s L-T4 i jodom: LT4 će u ovom slučaju nadomjestiti nedostatak hormona štitnjače, a jod će spriječiti ponovnu pojavu nodularnih formiranja u lijevom tkivu štitnjače [2]... U tu svrhu prikladno je koristiti fiksne kombinacije koje sadrže jodid i L-T4 ("Jodtiroks") u jednoj tableti.

Književnost

1. Gerasimov G.A., Fadeev V.V., Sviridenko N.Yu. i drugi. Bolesti s nedostatkom joda u Rusiji. Jednostavno rješenje složenog problema. M., Adamant; 2002.
2. Feldkamp J., Rher H., Scherbaum W. Rezidivprophylaxe und medikamentbse Therapiestrategien nach Operationen an der SchilddrÂse. Deutsches Arzteblatt 1998; (95): A2324-88.
3. GKertner R., Dugrillon A. Od nedostatka joda do guše. Patofiziologija strume s nedostatkom željeza [na njemačkom jeziku]. Internist (Berl) 1998; 39 (6): 566-73.
4. Fadeev V.V. Dijagnoza i liječenje otrovne guše. RMJ 2002; 10 (11): 513-6.
5. Hüfner M. Hormoni štitnjače u liječenju guše s nedostatkom joda. Suvišno poput guše? [na njemačkom] MMW Fortschr Med 2002; 144 (9): 26-9.