Glavni // Grkljan

Strana tijela grkljana

Strana tijela grkljana su strani objekti različite prirode koji su slučajno ušli u grkljan. Dakle, strana tijela grkljana su mali kućanski predmeti, medicinski instrumenti ili njihovi dijelovi, dijelovi hrane, živi organizmi. Glavne manifestacije stranih tijela u grkljanu su poremećaji disanja, bolovi u grkljanu, promuklost ili afonija, paroksizmalni kašalj i slično. Dijagnoza stranih tijela grkljana uključuje opću kliničku sliku, radiološke podatke, mikrolaringoskopiju, izravnu i neizravnu laringoskopiju. Liječenje stranih tijela u grkljanu svodi se na njihovo hitno uklanjanje. Mjesto i veličina stranog predmeta grkljana presudno utječu na odabir tehnike uklanjanja. Konkretno, to može biti laringoskopija, laringotomija ili traheotomija.

• Patogeneza stranih tijela grkljana
• Simptomi stranih tijela u grkljanu
• Dijagnoza stranih tijela grkljana
• Komplikacije stranih tijela grkljana
• Uklanjanje stranih tijela grkljana

Strana tijela grkljana u otolaringologiji nisu vrlo česta. Kao što pokazuju statistike, među svim slučajevima stranih tijela koja ulaze u gornje dišne ​​putove, od 4 do 14% zauzimaju strana tijela grkljana. U osnovi se strana tijela grkljana dijagnosticiraju u djece od 3 do 7 godina. Često se kod starijih ljudi opažaju strana tijela respiratornog trakta. U ovoj dobnoj skupini zaštitni ždrijelni refleks je značajno smanjen, tako da strana tijela mogu lako ući u grkljan. Također, strana tijela grkljana često se nalaze kod osoba s mentalnim poteškoćama..

Zbog neravnih rubova, velike veličine i hrapave površine stranih tijela grkljana, oni se uglavnom zadržavaju nad glotisom i ne ulaze u dušnik ispod. To je moguće zbog refleksnih kontrakcija mišića koji stežu grkljan. U većini slučajeva strana tijela grkljana nalaze se u interkranijalnom prostoru. Štoviše, jedan kraj stranog tijela grkljana zalijepi se u stražnji zid grkljana, dok drugi završava u predjelu njegove komore. U nekim se slučajevima strana tijela grkljana zaglave između glasnih nabora i premještaju se u sagitalni prostor. Jedan njihov kraj učvršćen je u prednjoj komisuri, a drugi u stražnjem zidu prostora obloge ili aritenoidnom području.

Patogeneza stranih tijela grkljana

Ulazak stranog tijela u grkljan događa se iznenadnim dubokim udahom mlazom zraka. Aspiracija dijelova hrane može se dogoditi uz smijeh, razgovor, veliku žurbu u procesu jedenja, kihanje. Najčešće se iznenadni duboki dah sa težnjom stranog tijela dogodi prilikom pada, plakanja, opijenosti, prestrašenosti. U takvim trenucima strana tijela grkljana su razne vrste predmeta koji su bili u ustima ili su ih držale usne. To su uglavnom gumbi, igle, vijci, igle, kosti, igračke, ljuske orašastih plodova ili sjemenki itd. Strana tijela grkljana u nekim su slučajevima loše postavljene proteze (privremene, metal-keramičke ili metalne krunice), koje mogu migrirati tijekom spavanja pacijenta u grkljan.

Uz to, pijavice se često bilježe u grkljanu, koji u njega mogu ući prilikom pijenja vode iz prirodnih rezervoara. Slična se stvar događa s raznim insektima koji prilikom disanja ulaze u grkljan..

Ulazak stranog tijela u sluznicu u pravilu uzrokuje refleksni grč mišića grkljana i ždrijela. Ovo je svojevrsna barijera čija je glavna funkcija spriječiti ulazak stranog predmeta u grkljan. Međutim, ovaj refleks može biti oslabljen, što je češće kod starijih ljudi. Uz to, neki neurološki poremećaji mogu uzrokovati ovo stanje:

• neuritis grkljanskih živaca;
• bulbarni i pseudobulbarni sindromi u tumorima;
• Multipla skleroza;
• hemoragični i ishemijski moždani udar;
• miastenija gravis;
• poliomijelitis na stabljici;
• siringomijelija;
• amiotrofična lateralna skleroza;
• cerebralna ateroskleroza i slično.

Kao rezultat, strani objekt može lako ući u grkljan, što je vrlo opasno. Također, strana tijela grkljana mogu u njega ući na retrogradan način - s povraćanjem iz želuca i jednjaka, s kašljanjem iz bronha i dušnika.

Strana tijela grkljana jatrogenog podrijetla vrlo su rijetka. To mogu biti dijelovi medicinskih instrumenata ili tkiva koji se uklanjaju i ulaze u grkljan tijekom otolaringoloških operacija (tonzilektomija, korekcija honalne atrezije, kirurško liječenje hrkanja, uklanjanje tumora ždrijela i grkljana, adenotomija) ili neki stomatološki zahvati (vađenje zuba, implantacija zuba, liječenje karijesa).

Simptomi stranih tijela u grkljanu

Klinički simptomi stranih tijela u grkljanu mogu biti različiti, njihova konzistencija, veličina i oblik imaju presudan utjecaj. Kada mala strana tijela uđu u grkljan, pojavljuje se grčeviti kašalj, otežano disanje i cijanoza kože lica. Također, u takvim se situacijama često javlja refleksno povraćanje. Istina, slučajevi izlaska stranog tijela s kašljanjem ili povraćanjem vrlo su rijetki..

Bol u grkljanu i promuklost pojavit će se kada se strano tijelo ostavi u grkljanu. Bolovi mogu biti stalni i pojačavati se tijekom razgovora. Također se može dogoditi samo kada kašljete ili razgovarate i biti privremena. Napadi kašlja mogu se ponoviti, smanjiti ili pogoršati. Strana tijela u grkljanu, koja se nalaze između glasnih nabora, sprečavaju ih da se zatvore i dovode do afonije.

Ako govorimo o malim stranim tijelima u grkljanu, onda ona u početku ne uzrokuju veliku nelagodu, nisu popraćena respiratornim poremećajima. Osim toga, povremeno mogu uzrokovati kašalj, koji se dugo može pojaviti u obliku promuklosti. U području njihove pojave s vremenom se počinje razvijati upala, uslijed čega edem napreduje, a lumen grkljana se smanjuje. Sve to dovodi do otežanog disanja. Dodatnu sekundarnu infekciju prati pojava mukopurulentnog ispljuvka i porast tjelesne temperature.

Strana tijela grkljana elastične konzistencije i značajne veličine (loše sažvakani komadi mesa, pamučni tamponi, uklonjeni adenoidi) odmah začepe lumen grkljana, ne ostavljajući tako prostora za prolaz zraka. Također, za nekoliko sekundi, izraz i ten se mijenjaju, poprimaju cijanotsku nijansu. Postaje primjetno da se osoba boji. Počinje žuriti, čini grčevite pokrete disanja, zvižduk. Zbog začepljenja zrak ne može ući u respiratorni trakt. Koma se javlja za 2-3 minute. Potrebno je što brže ukloniti strano tijelo i osigurati obnavljanje disanja traheostomijom, inače, nakon 7-9 minuta može doći do zastoja disanja i srca, što dovodi do smrti. Čak i ako je moguće vratiti srčanu i respiratornu aktivnost nakon nekoliko minuta, i dalje postoji rizik od zatvaranja kortikalnih centara pulpe glave zbog gladovanja kisikom. Zato se kod prvih osjeta stranog tijela u grkljanu trebate obratiti stručnjaku kako ne bi došlo do komplikacija različite prirode..

Dijagnoza stranih tijela grkljana

Strana tijela grkljana dijagnosticiraju se tipičnim iznenadnim pojavom simptoma i karakterističnim kliničkim manifestacijama. Problemi s disanjem nisu hitno potrebni, ali laringoskopija je potrebna kako bi se potvrdila dijagnoza i uklonilo strano tijelo. Ako je ovo odrasli pacijent, tada se izvodi neizravna laringoskopija, za dijete - izravna.

U slučaju stranih tijela grkljana, koja ne uzrokuju probleme s disanjem, pacijent se otorinolaringologu obraća tek nakon nekoliko dana. To je dovoljno za širenje infekcije i stvaranje edema sluznice, uslijed čega je vizualizacija predmeta znatno oštećena. Da bi u takvim slučajevima otkrili strana tijela, pribjegavaju mikrolaringoskopiji uz pomoć koje je moguće detaljnije ispitati teško dostupna područja grkljana. Za traženje stranih tijela metala u grkljanu upotrijebite poseban detektor metala.

Rendgenskim pregledom mogu se otkriti razne komplikacije (apsces, emfizem, medijastinitis) i rentgenska kontrastna strana tijela grkljana. Za razlikovanje stranih tijela grkljana od stranih tijela jednjaka, može se koristiti radiografija jednjaka s kontrastom.

Strana tijela grkljana moraju se razlikovati od laringitisa, hripavca, laringospazma, difterije, benignih tumora grkljana, sifilisa, papilomatoze grkljana, tuberkuloze.

Komplikacije stranih tijela grkljana

Nerijetko strana tijela grkljana uzrokuju upalni proces na mjestu svoje lokalizacije. Ozbiljnost upalne reakcije ovisi o vrsti stranog tijela u grkljanu, trajanju boravka u grkljanu i njegovoj infekciji. Dugotrajna prisutnost stranih tijela u grkljanu može dovesti do stvaranja kontaktnih čira, granuloma, sekundarne infekcije i dekubitusa. Oštra strana tijela grkljana dovode do njegove perforacije. Osim toga, postoji opasnost od njihove migracije u susjedne anatomske strukture. Često je perforacija uzrok medijastinalnog emfizema. Također potiče širenje sekundarne infekcije, a da se ne spominje razvoj faringealnog ili perilaringealnog apscesa, medijastinitisa, perihondritisa, sepse, tromboze vratne vene i slično..

Velika strana tijela često uzrokuju refleksni grč mišića grkljana i popratni edem sluznice, asfiksiju, što je vrlo opasno i može dovesti do smrti.

Uklanjanje stranih tijela grkljana

Strana tijela grkljana moraju se ukloniti što je prije moguće. Za obnavljanje disanja s razvojem asfiksije potrebna je traheostomija. Pacijent se nakon toga prevozi u bolnicu, gdje će se odvijati izravan postupak uklanjanja stranog tijela. Tijekom operacije koristit će se intubacijska anestezija kroz sustav dušnika.

Također, što je brže moguće, potrebno je ukloniti neopstruktivne strane dizalice grkljana. Činjenica je da će se s vremenom oteklina i upala grkljana znatno povećati, što će ometati uklanjanje stranih predmeta iz njega. Strana tijela uklanjaju se laringoskopijom, sve se događa u stacionarnim uvjetima. U slučaju odraslih pacijenata uklanjanje se izvodi u lokalnoj anesteziji. U djece se ovaj postupak provodi nakon uvođenja fenobarbitala. Lokalna primjena anestetika vrlo je opasna jer djeci može refleksno prouzročiti zastoj disanja..

Najteži su slučajevi uklanjanja stranih tijela grkljana, ugrađenih u piriformne sinuse, prostor sluznice i klijetke. Ako se ne mogu ukloniti prirodnim putem, koristi se kirurško liječenje. U većini slučajeva operacija se izvodi traheostomijom. U ovoj operaciji koristi se traheostomija za potiskivanje stranog tijela gore ili van iz grkljana. Da bi se povećao pristup strukturama grkljana, uklonilo strano tijelo ili uklonile komplikacije, provodi se laringotomija. Kirurškim uklanjanjem može se javiti cicatricialna stenoza. Uklanjanje stranih tijela grkljana provodi se u pozadini protuupalne, sedativne i analgetske terapije. Osim toga, propisana je složena antibiotska terapija za sprečavanje zaraznih komplikacija..

Strana tijela grkljana

ICD-10 kod: T17.3

a) Simptomi i klinika stranog tijela grkljana. Prve kliničke manifestacije uključuju napadaje kašlja, bolove u grkljanu i poteškoće s gutanjem. Moguće je otežano disanje, posebno u dojenčadi zbog predispozicije sluznice u ovoj dobi za edeme. Velika strana tijela, posebno povrće, mogu uzrokovati gušenje zbog otekline sluznice.

b) Uzroci i mehanizmi razvoja. Strana tijela u grkljanu tretiraju se rjeđe od dušnika ili bronha. Strana tijela s oštrim rubovima, osobito ona velika, mogu se smjestiti u grkljan. Opasnost od aspiracije stranog tijela posebno je velika kod iznenadne preplašenosti, tijekom smijeha ili u pozadini kršenja osjetljive inervacije grkljana.

c) Dijagnostika. Dijagnoza se temelji na neizravnoj laringoskopiji i rigidnom pregledu video laringoskopa. U slučaju dvojbe oko dijagnoze, treba napraviti laringotraheobronhoskopiju. Edematozna sluznica može sakriti strano tijelo. Radiološki nepropusna strana tijela, posebno ona metalna, također se mogu jasno vidjeti na rendgenskom pregledu.

d) Liječenje stranog tijela grkljana. Strano tijelo pažljivo se uklanja krutim endoskopom kako ne bi oštetili sluznicu. Traheotomija može biti potrebna za uklanjanje velikih stranih tijela koja su uzrokovala značajan edem sluznice.

Ponekad postoje slučajevi kada strano tijelo pročisti grlo, ali češće se usisava u traheobronhijalno stablo.

e) Struja. Sluznica je sklona reaktivnom edemu, posebno u djece. U takvim su slučajevima propisani glukokortikoidi. Liječnik treba biti spreman za intubaciju dušnika ako se nakon uklanjanja stranog tijela pojave ozbiljne poteškoće u disanju.

Strana tijela grkljana: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Članci medicinskih stručnjaka

Strana tijela grkljana mnogo su rjeđa od stranih tijela dušnika ili stranih tijela bronha i, prema različitim autorima, čine od 4 do 14% svih stranih tijela gornjih dišnih putova.

Većina stranih tijela zarobljenih u grkljanku svladava njegov prostor i zaglavi se u desnom glavnom bronhu, čiji je kut odlaska iz dušnika mnogo manji od lijevog glavnog bronha. U grkljanu se zadržavaju uglavnom šiljasta strana tijela (ribe i tanke pileće kosti, igle, proteze, ulomci ljuske oraha, metalni predmeti). Često se u grkljanu bilježe pijavice koje u njih padaju prilikom pijenja vode iz prirodnih rezervoara - staništa ovih anelida. Najčešće se strana tijela grkljana opažaju kod djece u dobi od 5-7 godina. Često se strana tijela respiratornog trakta opažaju u starijih osoba s oslabljenim zaštitnim refleksima ždrijela i zatvaranja te kod mentalno oboljelih osoba.

Patogeneza stranih tijela grkljana

Strana tijela grkljana mogu potjecati iz usne šupljine tijekom obroka, iz nosne šupljine i nazofarinksa, gdje ulaze tijekom dječje igre i odakle se usisavaju u grkljan, kao i retrogradno kod kašljanja iz dušnika i bronha ili tijekom povraćanja iz želuca i jednjaka. Jatrogena strana tijela grkljana mogu se pojaviti tijekom adenotomije i tonzilotomije (aspiracija uklonjenog limfadenoidnog tkiva, fragment kirurškog instrumenta). Najčešći mehanizam stranih tijela u grkljanu je iznenadna aspiracija stranih tijela, koja se javlja tijekom jela kada se smije, kiha, govori, neočekivani udarac u potiljak. Aspiracija stranih tijela može se dogoditi tijekom spavanja, u stanju opijenosti ili pospanosti, rastresenosti ili straha. Strana tijela grkljana mogu se primijetiti kod nekih bulbarnih sindroma, kod kojih je poremećena osjetljivost ždrijela i grkljana, kod neuritisa osjetnih živaca grkljana itd..

Strana tijela grkljana većim dijelom pripadaju broju nepomičnih, uklinjenih. Zaglave u grkljanu zbog velike veličine, neravnih rubova ili hrapave površine, kao i zbog refleksnog (zaštitnog) spazma grčevina. Zbog potonjeg razloga, većina stranih tijela zaglavi s glavnom masom u interkranijalnom prostoru iznad glotisa; jedan od krajeva ovog stranog tijela može biti u komori grkljana, a drugi u predjelu stražnje stijenke grkljana ili u prednjem dijelu komisure. U drugim se slučajevima strano tijelo nalazi u sagitalnoj ravnini između glasnih nabora, fiksirano jednim krajem u prednjoj komisuri, a drugim u stražnjem zidu subglotičnog prostora ili u aritenoidnom području. Strana tijela zaglavljena u grkljannom dijelu ždrijela izazivaju izraženi edem prostora sluznice, posebno u djece. Nakon što su duboko prodrli u edem, ta se strana tijela teško nalaze. Prema N. Costinescuu (1904.), 50% stranih tijela grkljana koji imaju traheobronhijalno podrijetlo lokalizirano je u prostoru sluznice.

Strana tijela grkljana, nadražujući i ozlijeđujući njegovu sluznicu, uzrokuju pojavu edema i upale čija težina ovisi o prirodi stranog tijela, trajanju njegovog boravka u grkljanu i dodatku sekundarne infekcije. Oštra strana tijela mogu perforirati grkljan i prodrijeti u susjedna područja. Te su perforacije ulaz u sekundarnu infekciju (perihondritis, perilaringealni apscesi, mediastinitis, tromboza vanjske vratne vene). Dugotrajna prisutnost stranih tijela u grkljanu uzrokuje dekubitus, kontaktne čireve, kontaktne granulome, sekundarnu infekciju, a nakon njihovog uklanjanja jedan ili drugi stupanj cicatricialne stenoze grkljana.

Simptomi stranih tijela u grkljanu

Strana tijela značajne veličine (komad mesa, adenoidni izrasline, usisani tampon itd.), Karakterizirana mekom elastičnom konzistencijom, s refleksnim grčem grkljana, u pravilu u potpunosti prekrivaju grkljan, ne ostavljajući praznine i prolaze za barem minimalno disanje, vrlo često olovo do smrti od gušenja. Ako začepljenje grkljana nije potpuno, tada strano tijelo izaziva moćna sredstva zaštite, koja ne igraju sve pozitivnu ulogu, na primjer zaštitni grč, dok jaki paroksizmalni kašalj, mučnina i povraćanje doprinose izbacivanju stranih tijela i iz grkljana i iz grkljana. Vrlo brzo, u roku od deset sekundi, pojavljuje se cijanoza lica, na kojem se hvata izraz krajnje preplašenosti. Žrtva počinje žuriti, pokreti mu postaju nestalni, promukli glas i grčeviti pokreti disanja uzaludni su. To stanje može trajati 2-3 minute, a ako se strano tijelo ne izbaci ili ukloni na bilo koji način, tada pacijentova svijest brzo odlazi, pada u komu i stanje kliničke smrti. Vremenom, nepopravljeno disanje (unutar 7-9 minuta) dovodi do smrti zbog zastoja srca i disanja. Ako je moguće uspostaviti srčanu i respiratornu aktivnost nakon određenog vremenskog razdoblja ili nešto ranije, tada postoji prijetnja djelomičnim ili potpunim isključivanjem kortikalnih centara, što razvija sindrom dekortikacije različitih dubina, uslijed čega pacijent prelazi na vegetativni način života. Ako se strano tijelo zaklinje između pravih glasnica i ometa njihovo zatvaranje, a postoji prostor za minimalni prolaz zraka, tada se javljaju iznenadna afonija i jedan ili drugi stupanj dispneje. Perforacija grkljana stranim tijelom može dovesti do emfizema, posebno kod disanja s izdisajem, kada se iznad perforacije dogodi zapreka izdaha zraka.

Dijagnoza stranih tijela grkljana

Dijagnoza stranih tijela grkljana u akutnim slučajevima ne uzrokuje poteškoće; temelji se na iznenadnosti, vanjskim znakovima iznenadne refleksne iritacije osjetljivih receptora u grkljanu, paroksizmalnom kašlju, disfoniji ili afoniji, dispneji ili apneji. Kronične slučajeve teže je dijagnosticirati s odgodom posjeta liječniku. Najčešće se takvi slučajevi opažaju kod neopstruktivnih stranih tijela grkljana, kada disanje ostaje zadovoljavajuće, a razne lokalne komplikacije počinju pratiti klinasto strano tijelo (zaražena preplaznica, edemi, perihoidritis, itd.).

Diferencijalna dijagnoza stranih tijela grkljana

Često, u akutnim slučajevima stranih tijela grkljana, simptomi koji se pojave mogu simulirati funkcionalni grč grkljana (na primjer, histerične geneze), difterijski sapi, laringitis sluznice, alergijski edem. U starije djece i odraslih koristi se neizravna laringoskopija u kojoj se lako otkriva strano tijelo. U malene djece učinkovitija je izravna laringoskopija koja osim dijagnostike ima i terapijski cilj - uklanjanje stranog tijela. Prije laringoskopije potrebna je odgovarajuća anestezija, uključujući upotrebu difenhidramina i atropina u injekcijama, topikalnu primjenu ili usitnjavanje dicaina ili kokaina. Opijati su kontraindicirani zbog inhibicijskog učinka na dišni centar.

Ako pacijent odlazi liječniku sa značajnim zakašnjenjem, istovremeno podnoseći pritužbe na promuklost glasa, periodični paroksizmalni kašalj s iskašljavanjem mukopurulentnog ispljuvka, osjećaj stranog tijela u grlu, otežano disanje tijekom fizičkog rada i često večernje subfebrilno stanje, zajedno sa značajnim brojem svih vrsta bolesti, također treba sumnjati na prisutnost kroničnog stranog tijela grkljana. Takvo strano tijelo s dugim (više od 5 dana) boravkom u grkljanu prekriva se granulacijskim tkivom, edematoznom sluznicom, mucopurulentnim izlučevinama, što uvelike otežava njegovo otkrivanje. U takvim je slučajevima poželjno koristiti mikrolaringoskopiju koja vam omogućuje pregled svih dijelova grkljana koji su nedostupni konvencionalnoj izravnoj, a posebno neizravnoj laringoskopiji. Kada se metalnom sondom palpira dio grkljana sumnjiv na strano tijelo, može se otkriti u naborima edematozne sluznice ili u mukopurulentnim plakovima među granulacijskim tkivom i oljuštenim sluznicama..

Diferencijacija stranih tijela grkljana slijedi od velikih stranih tijela jednjaka u cervikalnoj regiji, stiskajući grkljan i uzrokujući otežano disanje i stvaranje glasa. U tim slučajevima dijagnostika pomaže radiografija jednjaka s kontrastom. Što se tiče rentgenske dijagnostike stranih tijela grkljana, ona je moguća samo s radioprozirnim stranim tijelima i velikim ulomcima koštanog tkiva, međutim, ona je obavezna u svim slučajevima, jer se može koristiti za dijagnosticiranje sekundarnih komplikacija stranih tijela (hondroperihoidritis, flegmon grkljana, medijastinalni emfizem, medijastinitis).

U male djece treba razlikovati strana tijela grkljana od laringospazma (lažni sapi), subglotskog laringitisa, velikog kašlja, difterije i papilomatoze grkljana. U odraslih se kronično strano tijelo grkljana razlikuje od hipertrofičnog laringitisa, cista, tuberkuloze, sifilisa i tumora grkljana..

Što treba ispitati?

Kako ispitati?

Liječenje stranih tijela grkljana

Strana tijela grkljana, čak i ona mala, predstavljaju opasnost za život, jer je značajka tkiva grkljana i njegovih refleksogenih zona brzi nastanak opstruktivnog edema i gotovo trenutni refleksni laringospazam. Stoga bi u svim slučajevima neopstruktivnih stranih tijela grkljana trebalo nazvati hitni poziv hitne pomoći ili isporuku žrtve improviziranim vozilom u najbližu medicinsku ustanovu u kojoj postoji endoskopist ili specijalist ORL-a. Uklanjanje stranih tijela provodi se samo pod vizualnom kontrolom u najkraćem mogućem roku, kako bi se spriječila pojava edema, koji oštro komplicira postupak vađenja, a u nekim slučajevima ispunjen je traumatičnim komplikacijama (puknuće sluznice, vestibularnog ili glasnog nabora, subluksa krikoidne hrskavice itd.). Samo u slučaju asfiksije s lokalizacijom stranih tijela u grkljanku, prije dolaska zdravstvenog radnika, dopušten je pokušaj uklanjanja prstom, u kojem je, međutim, moguće strano tijelo gurnuti u dublje dijelove grkljana. Neki autori za iščašenje stranih tijela i njegovo protjerivanje preporučuju udaranje rubom dlana, ali stražnjim dijelom vrata. Vjerojatno je mehanizam takvog uklanjanja prijenos energije udarnog vala na unutarnja tkiva vrata u smjeru stranog tijela i njegova pulsacija u orofarinks.

Asfiksiju je moguće spriječiti traheotomijom ili interkricotiroidnom laringotomijom, uslijed čega se disanje koje spašava život obnavlja "na vrhu skalpela". Uklanjanje klinastog stranog tijela izvodi se nakon traheotomije, dok se traheostomija koristi za intubacijsku anesteziju. Položaj žrtve i postupak za izravnu laringoskopiju opisani su gore. U male se djece izravna laringoskopija i uklanjanje stranog tijela izvodi bez lokalne anestezije, koja je ispunjena refleksnim zastojem disanja, a pod premedikacijom fenobarbitalom koji djeluje antikonvulzivno i kloralnim hidratom..

Najteže je ukloniti strana tijela zabijena u komore grkljana, piriformne sinuse i subglotski prostor. Uklanjanje takvih stranih tijela izvodi se nakon traheotomije, dok otvor za traheotomiju može poslužiti za potiskivanje stranog tijela prema gore ili za njegovo uklanjanje kroz traheostomiju. Kada se uklone strana tijela grkljana, može doći do refleksnog prestanka disanja, za što mora biti pripremljeno medicinsko osoblje koje ima na raspolaganju sredstva potrebna za obnavljanje respiratorne funkcije (kisik, ugljik, respiratorni analeptici - lobelija, cititon itd.).

Kod starih stranih tijela grkljana indicirana je tireotomija s preliminarnom traheotomijom, posebno u prisutnosti granulacija, dekubitusa i čira ili fenomena hondroperihondritisa, perforacije grkljana. Ova kirurška intervencija ima dva cilja - uklanjanje stranih tijela i saniranje manipulacija radi uklanjanja sekundarnih komplikacija..

U svim slučajevima stranih tijela grkljana, za prevenciju sekundarnih komplikacija indicirano je imenovanje antibiotika širokog spektra, kao i sedativa, analgetika i, u nekim slučajevima, sredstava za smirenje..

Strana tijela grkljana i dušnika u djece

Strana tijela (IT) grkljana Strana tijela grkljana, iako su rjeđa nego u temeljnim putovima, predstavljaju veću prijetnju djetetovom životu zbog različitih stupnjeva stenoze. Te bebe obično dođu što je prije moguće nakon aspiracije..

Strana tijela (IT) grkljana

Strana tijela grkljana, iako su rjeđa nego u temeljnim putovima, predstavljaju veću prijetnju djetetovom životu zbog različitih stupnjeva stenoze. Te bebe obično dođu što je prije moguće nakon aspiracije. Raširena pojava stranih tijela koja ulaze u grkljan u djetinjstvu posljedica su i anatomskih i fizioloških svojstava i nerazvijenosti djetetovih obrambenih mehanizama, posebno nedonoščadi, kod kojih su zaštitni refleksi naglo smanjeni (B. M. Shevrygin, 1989).

U grkljanu strano tijelo zadržavaju prvenstveno izbočine koje tvore vestibularni i glasovni nabori. Tada ovo tijelo može upasti u morganijske džepove. Puno rjeđe dolazi do kašnjenja u prednjoj komisuri ili aritenoidnoj regiji. Oštro strano tijelo, poput igle, iverja kosti, pod utjecajem nekontroliranih pokreta kašlja, probija se sve dublje u sluznicu i podložno tkivo. To može rezultirati krvarenjem, kataralnim oticanjem, pa čak i submukoznim laringitisom. U Morganijevom džepu strano tijelo može se držati u nastalom čiru, koji je prekriven granulacijama i može zacijeliti u obliku ožiljka vezivnog tkiva. Strano tijelo može se zadržati i na odjelu podstava. U grkljan ulazi kada dijete, držeći neki predmet u ustima, nehotice udahne. Takvi su slučajevi vrlo česti, na primjer, dok jedete, smijete se, vrištite, plačete, drugim riječima, kod svih oblika prisilnog disanja. Male mušice, komarci ponekad ulaze u grkljan kada zijevaju zbog dubokog udisanja nastalog tijekom toga. Dijete se može zadaviti bilo kojim prehrambenim proizvodom ili ga uvući u grkljan i dušnik kada pokušava govoriti ili kad se iznenada prestraši (A. Risenberg, 1900; M. F. Tsytovich, 1922; A. Clinic, 1931; B. M. Mlechin, 1954; i itd.).

Iznenadni nastup bolesti vrlo je značajan simptom, koji ukazuje na prisutnost stranog tijela u grkljanu (IM Rosenfeld, 1958). Kao rezultat velikog broja stranih tijela koja ulaze u grkljan, javlja se akutna asfiksija.

Najkarakterističniji simptom stranog tijela grkljana je stenoza, koja čak i uz malu veličinu IT-a može biti rezultat refleksnog spazma mišića samog grkljana. Nakon što strano tijelo uđe u grkljan, prvi napad gušenja doseže najveću mjeru i obično je popraćen crvenilom ili cijanozom lica. Prema P. G. Lepnev-u (1956), s iznenadnom pojavom trajne stenoze, uvijek treba posumnjati da su dišni putevi zatvoreni stranim tijelom. Postepeno rastući fenomeni stenoze karakteristični su za patološke procese koji se razvijaju u opsegu stranog tijela ili za oticanje stranog tijela. Početno razdoblje traje, u pravilu, 10-30 minuta, nakon čega, uslijed iscrpljivanja zaštitnih refleksa, dolazi do smirivanja. Nakon toga, na određenim položajima stranog tijela, može započeti latentno razdoblje bolesti, tijekom kojeg pacijent ne osjeća neugodne osjećaje. Međutim, takvi su slučajevi radije iznimka nego pravilo. Kratkoća daha uvijek je inspiratorne prirode. Ali tanka i oštra strana tijela (igle, igle za šivanje, čavli, riblje kosti), kada su učvršćena u podstavu, uzrokuju oticanje labavog vezivnog tkiva s naknadnim razvojem stenoze.

Ponekad strano tijelo zaglavljeno u grkljanu promijeni svoj položaj; u takvim slučajevima dolazi do izmjene otežanog disanja s razdobljima odmora. Sljedeći trajni simptom je oslabljena vokalna funkcija do afonije. Ali u slučajevima kada se strano tijelo zaglavi ne između nabora, već u prostoru podstava, ovaj simptom možda neće biti.

Oštećenje glasa može biti kratkotrajno ili dugoročno. Prema P. G. Lepnev (1956), prvi se često pojavljuje kao rezultat prenaprezanja glasnica tijekom početnog razdoblja i ubrzo prolazi. Uz dugotrajnu upornu promuklost glasa koja je uslijedila nakon aspiracije, vjerojatnije je da se strano tijelo nalazi u grkljanu i mehanički ometa fonaciju ili je već ozlijedilo elemente grkljana. A ako se u prvom slučaju obično opaža oštar stupanj afonije, onda u drugom govorimo o umjerenom poremećaju vokalne funkcije, popraćenom grubošću ili laganom promuklošću.

Manifestacija poremećaja glasovne funkcije neko vrijeme nakon aspiracije karakteristična je za sekundarne promjene na samom grkljanku zbog traume uzrokovane stranim tijelom ili suznog kašlja. Međutim, neočekivano nastali zvučni glas također može ukazivati ​​na pomicanje stranog tijela iz grkljana ili u temeljne odjeljke, ili prema van, i obrnuto, zbog kršenja glasačkog listića u grkljanu, glas može iznenada nestati. Ozvučeno disanje tijekom suženja grkljana i dušnika naziva se stridor (škripanje) ili stirator (hrkanje). Poznato je da se sve vrste disfonije i afonije promatraju na temelju funkcionalnog poremećaja živčanog sustava, a razlog poremećaja glasovne funkcije može biti vrlo raznolik, što umanjuje dijagnostičku vrijednost ovog simptoma. Ipak, ustrajna izražena afonija, koja je iznenada došla nakon aspiracije, daje pravo ovaj znak smatrati vrlo pouzdanim (P.G. Lepnev, 1956). Čest simptom stranog tijela u grkljanu je kašalj koji ima izražen paroksizmalni karakter i ponekad ne prestaje ni danju ni noću. U nekim slučajevima kašalj prati povraćanje, zviždanje i hemoptiza (Yu.F. Isakov, S.P. Orlovsky, 1979.; A.I. Tsyganov i sur., 1986).

Hemoptiza se primjećuje i u slučajevima kada strano tijelo ima oštre rubove i ozlijedi sluznicu, kao i zbog stvaranja granulacija tijekom duljeg boravka u respiratornom traktu. U literaturi postoje opisi slučajeva pijavica koje ulaze u grkljan. Značajka ovog živog stranog tijela je sposobnost brzog povećanja volumena, uslijed čega je moguća gušenje. Istodobno, budući da se krv koja se usisava pijavicom ne zgrušava zbog prisutnosti hirudina, rezultirajuće krvarenje je obilno i dugotrajno. Ako pijavica pukne tijekom uklanjanja, tada krvarenje u dušnik i temeljne dijelove traheobronhijalnog stabla može postati kobno. P. G. Lepnev (1956) vjerovao je da prodor pijavice u grkljan određuje jedinstvenost kliničke slike: brzo rastuće, ali obično nestabilne poteškoće u disanju i periodična hemoptiza. Ponekad pijavica koja se usisala na ulazu u grkljan, dok se kreće, dodiruje glasnice, uzrokujući tako ponovljene napade jakog kašlja.

Sindrom boli javlja se kada strano tijelo uđe izvana, na primjer s ozljedama. U tim slučajevima mora postojati kanal za ranu kroz koji je ovo tijelo ušlo u šupljinu grkljana. Opisali smo dva takva slučaja. U jednoj od njih, iver s bukove štake, kada je udario o vrat, prošao je kroz lijevu ploču hrskavice štitnjače u predjelu grkljanske komore, a drugim krajem zabio se u desnu klijetku, uslijed čega su nabori izgubili pokretljivost i bili učvršćeni u jednom položaju. Pokušaji fonacije i gutanja izazvali su oštru bolnu reakciju. U drugom slučaju, iver iz metalne preše prodro je u prednji dio desne ploče štitaste hrskavice i završio u debljini ventrikularnog nabora s malim izlazom iz njega u šupljinu grkljana, gdje je, tijekom gutanja, ogrebao stražnju stijenku ždrijela, pa čak i tijelo 5. vratnog kralješka, gdje je odlomljen. njegov dio (dug do 3 mm). Samo tri i pol mjeseca kasnije, ta su tijela uklonjena, a sindrom boli je nestao.

Istodobno, pojava boli tijekom gutanja, karakteristična za strana tijela ždrijela i jednjaka, može se primijetiti kada su kutni i šiljasti predmeti fiksirani u grkljanu ili dušniku. Lokalizirana bolnost iza prsne kosti u dubini, osobito tijekom kašlja ili naglih pokreta, karakteristična je za strana tijela donjeg segmenta dušnika i bronha (P.G. Lepnev, 1956), šivanje bolova u grlu s ozračivanjem u uho - za strana tijela u grkljanu (B. M. Mlechin, 1956).

Povijest aspiracije stranog tijela ne znači nužno da se nalazi u dišnom putu..

U djece s akutnom respiratornom bolešću, napad može biti popraćen glasnim lajavim kašljem, u kojem se u visini napada opaža cijanoza lica i zatajenje dišnog sustava. U male djece trenutak težnje u većini slučajeva prolazi nezapaženo. Yu.F. Isakov i S.P. Orlovsky (1979) vjeruju da je ta okolnost "značajka stranih tijela respiratornog trakta kod male djece i otežava ne samo dijagnozu, već i liječenje", te stoga "s produljenim atipičnim tijekom upale pluća uvijek treba imati na umu vjerojatnost neotkrivene težnje. ".

Tijekom početnog pregleda djeteta, posebnu pozornost treba obratiti na njegovo disanje i boju kože. Dijete, ogoljeno do pojasa, pregledava se pod difuznom jakom rasvjetom. Broj udisaja, njihova dubina, trajanje udisaja, izdaha i respiratornih pauza, ujednačenost izleta desne i lijeve polovice prsnog koša, kao i sudjelovanje u disanju pomoćnih mišića, krila nosa, inspiracijsko spuštanje grkljana, uvlačenje ili oticanje vratne i supraklavikularne jame, međurebrni prostori i epigastrična regija. Obratite pažnju na zvučnost disanja, koje može biti tiho, bučno, astmatično, šarenilo, zviždanje. Prisilni položaj koji omogućuje izbjegavanje kašlja i bolnih osjeta s odgovarajućom anamnezom, treba tumačiti u korist neizravnog znaka stranog tijela (P.G. Lepnev, 1956). MF Isakov i SP Orlovsky (1976.) primijetili su da su u djece „s stranim tijelima grkljana - s perkusijom pluća zvuk kutijast, a uz auskultaciju se čuje oslabljeno disanje. Podaci fluoroskopije ukazuju na jednoliku povećanu prozirnost plućnih polja ".

Prema E.M.Aleksandrovskoj (1927.), stenotično disanje s otežanim disanjem, oslabljeni fremitus pectoralis u vrhovima do ključne kosti i grubo suho piskanje u oba pluća, izraženije u gornjim režnjevima, smatraju se karakterističnim znakovima stranih tijela u grkljanu. U ovom je slučaju često moguće primijetiti iznenadno, posebno u male djece, uvlačenje supra- i subklavijalne šupljine i vratne jame zbog pojačanog kompenzatornog rada sternokleidomastoidnih i skalenih mišića (BM Mlechin, 1954). Mlechin je tvrdio da "u nedostatku pouzdanih anamnestičkih podataka i kliničkih indikacija za izravnu laringoskopiju, pacijent bi trebao biti hospitaliziran, posebno za djecu". Ova je odredba i danas relevantna. U onim slučajevima kada trenutak aspiracije stranog tijela sa karakterističnim znakovima ostane neprimijećen drugima i roditeljima, dijete se isporučuje već sa simptomima asfiksije kao rezultat razvijenog edema, a liječnik nema vremena za postavljanje točne dijagnoze, jer je njegov primarni zadatak obnoviti disanje te eliminirati neposrednu opasnost od gušenja.

Kod stranih tijela koja su dulje vrijeme u grkljanu, postoji velika opasnost da nastale granulacije zamijene za manifestaciju respiratorne papilomatoze, što može dovesti do medicinske pogreške.

Dakle, u jednog od bolesnika u desnoj polovici grkljana dugo je bila ploča proteze koja je zbog nametanja bjelkaste boje zamijenjena s gljivičnom infekcijom grkljana.

Dijagnoza stranog tijela grkljana postavlja se na temelju anamneze, kliničkih simptoma i dodatnih metoda istraživanja. Trenutno je glavna pomoćna metoda za dijagnosticiranje usisanih stranih tijela rendgenski pregled (rendgenski uređaji: OKO KRT, prolin, OPERA, Mediks-R, Arkom-2, Multix). RTG u bočnoj projekciji prema metodi G. M. Zemtsova i izravni tomogrami, posebno u djece starije dobne skupine, s radioprozirnim stranim tijelima pomažu u njihovoj preciznoj lokalizaciji. Reaktivne i upalne manifestacije, čak i u prisutnosti nekontrastnih stranih tijela, mogu ukazivati ​​na stranu lezije.

Prema BV Shevrygin (1989.), "taktiku diktira stanje djeteta". Laringoskopija ima važnu diferencijalno-dijagnostičku vrijednost, jer otkrivanje drugih bolesti u mnogim slučajevima omogućuje isključivanje prisutnosti stranog tijela u grkljanu. Zbog toga bi trebalo izvršiti neizravnu laringoskopiju (laringoskopi: ENF-T3, Reda, Karl STORZ, Miller, Optima, LRVS-3) ako se sumnja na strano tijelo kod svih pacijenata kod kojih je to tehnički izvedivo. Ako zrcalno ispitivanje grkljana ne uspije, onda ako se sumnja na strano tijelo grkljana, mora se izvršiti izravna laringoskopija (M.F. Tsytovich, 1922; B.M. Mlechin, 1954; P.G. Lepnev, 1956; A.G. Likhachev, 1971; i mnogi drugi).

MF Tsytovich je primijetio: „Izravnu laringoskopiju ne možemo razlikovati od bronhoskopije jer je ona samo neizbježni dio potonje. Njegova je prednost nad neizravnim osobito važna kod ispitivanja male i novorođenčadi. Neizravna laringoskopija kod djece je, naravno, moguća, ali izravna laringoskopija djeci je lakša, jer je vjerojatnije da će se provesti, kod djece je moguća i bez lokalnog anestetika. ".

U suvremenim uvjetima pružanje hitne pomoći djeci sa stranim tijelima u respiratornom traktu zahtijeva visoke kvalifikacije otorinolaringologa i anesteziologa, kao i dovoljno opreme s instrumentima i opremom. Strana tijela treba ukloniti u onim medicinskim ustanovama u kojima postoje uvjeti za endoskopske zahvate u anesteziji. Trenutno takve mogućnosti imaju gotovo svi gradski i regionalni otorinolaringološki odjeli. Ako ne postoje uvjeti za pružanje kvalificirane specijalizirane skrbi, djeca s stranim tijelima grkljana i dušnika trebaju obaviti traheotomiju prije prijevoza u specijaliziranu ustanovu (V.K.Trutnev, 1952; B.M. Mlechin, 1954; P.G. Lepnev, 1956; i M. Rosenfeld, 1958; A. G. Likhachev, 1971; itd.).

Ponekad, nakon operacije, strano tijelo glasačkog listića iskoči kad kašlje kroz traheostomiju. M. A. Shuster i sur. (1987) smatraju da prijevoz djeteta s stranim tijelom može biti opasan po život. Stoga bi se djeca s stranim tijelima u grkljanu i glasačkim tijelima u dušniku trebala smatrati neprevozivima. A. G. Likhachev (1971) ističe da je "djecu s balotama stranih tijela bolje prevoziti u sjedećem položaju, kako ne bi došlo do pomicanja stranog tijela i mogućeg gušenja".

BV Shevrygin (1989.) vjeruje da dijete s stranim tijelom dušnika treba hitnom medicinskom pomoći dostaviti u bolnicu u sjedećem položaju, gdje se, ako je potrebno, izvodi umjetno disanje, udiše kisik i daju kardiovaskularni agensi.

Ogromnu većinu stranih tijela bilo koje lokalizacije koja su ušla u djetetov respiratorni trakt treba ukloniti u anesteziji prirodnim putovima pomoću izravne laringoskopije. Adekvatno ublažavanje boli postiže se intravenskom ili inhalacijskom anestezijom nazofaringealnog tipa. Trenutno raširena intravenska anestezija s injekcijskom ventilacijom pluća ne može se koristiti za uklanjanje stranih tijela grkljana, jer snažni protok zraka koji dolazi iz injektora može istisnuti strano tijelo u donje dijelove dišnog trakta (M.A. Shuster i sur., 1987.).

Kada je aspirirani objekt lokaliziran u grkljanu i gornjem dušniku, metoda izbora za endoskopiju je izravna laringoskopija. Manipulacija se izvodi brzo tijekom apneje nakon maskirane hiperventilacije 3-5 minuta u uvjetima intravenske ukupne anestezije s mioplegijom. Ako je potrebno nastaviti s intervencijom, pacijent se ponovno hiperventilira i brzo se ponovno izvodi laringoskopija. Nedostaci predložene metode su očiti. Zbog poteškoća koje se mogu pojaviti s maskiranom umjetnom ventilacijom pluća ili mogućnosti otvaranja krvarenja tijekom manipulacije, opasno je koristiti ovu metodu. Uz to, vrijeme dodijeljeno kirurgu za manipulacije (1–1,5 min) očito nije dovoljno za uspješno i atraumatsko uklanjanje stranog tijela, čak i uz ponovljene pokušaje.

Laringoskopija se može izvoditi u takozvanoj nazofaringealnoj anesteziji. U tom se slučaju obično izvodi maskirana indukcijska anestezija fluorotan-kisikom, nakon postizanja kirurškog stupnja anestezije, jedan ili dva katetera, kroz jedan ili oba nosna prolaza, dovode se do ulaza u grkljan. Anestezija se održava opskrbom mješavinom lijekova plinovima kroz ove katetere. Zbog činjenice da je održavanje anestezije zapravo otvoreni krug, upravljanje dubokom anestezijom izuzetno je teško. Također treba imati na umu da kirurg mora raditi u atmosferi s visokim udjelom opojnih tvari..

Treba napomenuti da upotreba fluorotana koji potiče senzibilizaciju miokarda na simpatomimetike i, kao rezultat toga, dovodi do aritmija, ograničava mogućnost upotrebe lijekova za anemizaciju bronhijalne sluznice i granulacije na mjestu fiksacije stranog tijela, što pogoršava uvjete za manipulaciju.

Ako je strano tijelo nemoguće ukloniti prirodnim putovima, prikazano je njegovo ekstrahiranje retrogradnim putem kroz traheostomiju.

Dakle, opisane metode opće anestezije pri uklanjanju stranih tijela grkljana i gornjeg dušnika imaju niz vrlo značajnih nedostataka koji ograničavaju njihovu upotrebu i ne dopuštaju nam da budemo sigurni u mogućnost uspješne laringotraheoskopije..

Međutim, prethodno predložene metode slijepog uklanjanja stranih tijela iz grkljana, kao i uporaba laringoskopa, koji je uveden djeci bez ikakve anestezije, trenutno nemaju pristaše..

A lijekovi (ekspektoransi) su još manje pouzdani kada je riječ o postizanju uklanjanja stranog tijela kašljanjem trzaja, pa u ovom slučaju trebate zaboraviti na njih. Potonja metoda, uz nisku učinkovitost, opterećena je i gubitkom dragocjenog vremena (I. M. Rosenfeld, 1958.). Stoga, ako se na mjestu ne mogu stvoriti odgovarajući uvjeti, potrebno je pacijenta odmah uputiti u zdravstvenu ustanovu gdje mu se može pružiti posebna pomoć..

Strana tijela dušnika

Klinička slika je prilično osebujna. Simptomi respiratornog zatajenja prisutni su u svim slučajevima, ali nije toliko izražen kao kod lokalizacije stranog tijela u grkljanu. Postoji paroksizmalni hripavac, koji je posebno gori noću kad je dijete tjeskobno. Napadi kašlja su produljeni, bolni, ponekad s povraćanjem, mogu biti popraćeni cijanozom lica, a u slučaju da strano tijelo ostane zarobljeno kada se pomakne u grkljan, uzrokuje gušenje. Kad strano tijelo uđe u dušnik, dolazi do "efekta kasice prasice". Iritacija refleksogenih zona grkljana sprječava iskašljavanje stranog tijela zbog brzog zatvaranja glasnica, što pridonosi njegovom glasanju u dušniku. Karakteristična je značajka nepomičnih stranih tijela dušnika koja je simptom glasanja, što ima veliku dijagnostičku vrijednost. Uz anksioznost, plač, smijeh i kašalj jasno se čuje flotacija ("lepršanje") koja je rezultat glasanja o stranom tijelu i njegovih udaraca o zidove dušnika i glasnice tijekom udisanja i izdisaja. U ovom trenutku začuje se pucketanje, slično onom koji se javlja prilikom otvaranja boce s pjenušavom vodom. Glasački listić stranog tijela često se čuje na daljinu, a još je bolje utvrđuje se prilikom preslušavanja fonendoskopom ili stavljanjem dlana na prednji dio vrata. Također možete čuti zvuk zviždanja koji je posljedica sužavanja strujanja zraka između zidova dušnika i samog stranog tijela..

Glasanje o stranom tijelu u dušniku može trajati dugo vremena. Istodobno, prema P. G. Lepnev (1956), „u dušniku strano tijelo može se zadržati samo u rijetkim slučajevima. Da bi to učinio, mora imati ili veličinu koja mu omogućuje prolazak kroz glotis i onemogućava mu prodor u bronh, ili poseban oblik koji mu omogućuje da se pripije uz zidove dušnika ili klin između njih. Ulazeći u desni ili lijevi glavni bronh u trenutku udisanja, strana tijela na glasačkim listićima mogu uzrokovati i bronhospazam s kontrakcijom bronhiola, što odmah naglo pogoršava stanje pacijenta (Yu.F. Isakov, S.P. Orlovsky, 1979).

Stanje bolesnika u prisutnosti stranih tijela učvršćenih u dušniku vrlo je teško. Disanje je ubrzano i otežano, dolazi do povlačenja sukladnih mjesta na prsima, izražena je akrocijanoza. Pacijent pokušava zauzeti položaj u kojem mu je lakše disati. Glas je obično jasan. Uz udaraljke, zvuk u kutiji zabilježen je po cijeloj površini pluća, a auskultacijom je disanje oslabljeno s obje strane.

Posebnu pozornost treba obratiti na strana tijela koja se nalaze na bifurkaciji dušnika. Ova lokalizacija predstavlja veliku opasnost zbog prijetnje pomicanja stranog tijela u jednom ili drugom smjeru i zatvaranja ulaza u glavni bronh, što uzrokuje njegovu potpunu opstrukciju razvojem atelektaze cijelog pluća. Takva lokalizacija stranih tijela predstavlja određene poteškoće u dijagnozi i, što je najvažnije, prijeti ozbiljnim respiratornim poremećajima. U dušniku, zbog slabe težine rastresitog tkiva vezivnog tkiva, nema hiperergijske reakcije na uvođenje stranog tijela, stoga su, s danom lokalizacijom, respiratorni poremećaji često posljedica povrede predmeta u lumenu glotisa ili naizmjeničnog zatvaranja lumena glavnih bronha tijekom glasanja. Prisutnost opnastog dijela, koji se prilično lako proširuje, onemogućava potpuno zatvaranje lumena dušnika, čak ni zbog natečenih usisanih stranih tijela. U najgorem slučaju mogu se primijetiti samo značajne poteškoće s disanjem i poremećaji drenažne funkcije.

Predmet u dušniku rijetko ostaje u jednom položaju dulje vrijeme. Nekad trči, nekad jače zatvori desni, pa lijevi bronh. Djeca čija su strana tijela fiksirana na bifurkaciji dušnika, u pravilu se primaju u bolnicu s teškim poremećajima disanja: inspiratorna, rjeđe disanje disanja, bljedilo kože, anksioznost itd. Sindrom glasanja stranog tijela najčešće izostaje.

Pri prvom pregledu djeteta može se stvoriti dojam o prisutnosti astmatičnog bronhitisa ili teške upale pluća (M.A. Shuster i sur., 1987.).

U tim je slučajevima presudan rentgenski pregled koji može potvrditi ili isključiti upalu pluća, iako, prema A.I. Feldman, S.I. Wolfson (1957), u male djece već u prvim satima nakon ulaska stranog tijela u dušnik temperatura raste... Istodobno, porast temperature u dvogodišnjem djetetu dan nakon činjenice aspiracije sjemena, koju su primijetili roditelji, a nakon toga provedene traheobronhoskopije, u kojoj su pronađeni sivkasti filmovi koji sadrže Lefflerove bacile, dao je razlog V.K. Trutnjevu (1952.) da ospori zaključke donesene liječnik koji je obavio pregled, jer nije obraćao pažnju na povišenje temperature. To znači da povišenje temperature ne može poslužiti kao izravan znak prisutnosti stranog tijela u gornjim dišnim putovima. I MF Isakov i SP Orlovsky (1979) skloni su ovom zaključku: „Posebno je lako zamijeniti strano tijelo koje migrira u dušniku za respiratornu infekciju. Te se bolesti mogu razlikovati po visokoj tjelesnoj temperaturi i kataralnim pojavama karakterističnim za infekciju ".

Opstruktivni emfizem nastaje zbog začepljenja ventila dušnika ili bronha, a uzrokovan je ne samo prisutnošću stranog tijela, već i edemom bronhijalne sluznice, nakupljanjem sluzi i taloženjem fibrina. Trahealna valvularna stenoza dovodi do natezanja oba pluća i definira se kao jednolična distenzija s povećanom prozirnošću u oba pluća, koja se ne mijenja s disanjem. Također je zabilježeno slabo stajanje dijafragme i širenje interkostalnih prostora..

Prema E.M.Aleksandrovskoj (1927.), ako strano tijelo dušnika leži bliže jednom od njegovih zidova, tada se na odgovarajućem vrhu pluća primjećuje slabljenje glasovnog podrhtavanja. Ako se strano tijelo nalazi na bifurkaciji dušnika, bliže jednom od glavnih bronha, tada se u odgovarajućem pluću bilježi lagano prigušivanje zvuka. Ti su simptomi nespecifični, jer se nalaze i kod drugih bolesti pluća i pleure, stoga neki autori poriču važnost udaraljki i auskultacije za prepoznavanje stranih tijela (B.M. Mlechin, 1954.).

S perforacijom stijenke dušnika moguće je stvaranje potkožnog emfizema i prodiranje zraka u medijastinum, pleuralnu šupljinu i vrat.

Istodobno, mali metalni predmeti koji su prodrli u zid dušnika i uzrokovali napade kašlja, gušenja i drugih karakterističnih simptoma mogu dugo ostati na mjestu i ne uzrokuju posebne neugodnosti pacijentu (A.I. Feldman, S.I. Wolfson, 1957. ; i tako dalje.).

Kada se umetnu u dušnik, oštri rezni predmeti nanose površinske ili dublje rane na sluznici. U slučaju naknadne infekcije rane mogu se razviti čirevi. Dugotrajna prisutnost ovih tijela uzrokuje organizaciju granulacija, a kada se potonja zamijene ožiljnim tkivom, može doći do trajne stenoze. Stoga, kada strano tijelo ostane fiksirano u zidu dulje vrijeme, upalne promjene mogu značajno transformirati anatomske odnose i iskriviti sliku dobivenu traheobronhoskopijom, što otežava dijagnozu čak i iskusnom stručnjaku (V.K. Trutnev, 1952.).

Radiografija i fluoroskopija (OKO KRT, Mediks-r, OPERA, Arkom-2, Multix) igraju ulogu u dijagnozi stranih tijela dušnika, posebno metalnih. U mnogim slučajevima, ova studija pomaže utvrditi prirodu i mjesto aspiriranog predmeta, njegov oblik i utvrditi koji je dio zabio u sluznicu. U određenog broja bolesnika moguće je utvrditi promjenu i položaj stranog tijela ili njegovo kretanje, posebno tijekom polipozicijskog istraživanja. Dodatno kontrastiranje s upotrebom različitih kontrastnih sredstava, na što je podsjetio BM Mlechin (1954.), izaziva vrlo oprezan stav kod ostalih znanstvenika (MI Perelman, 1972.) zbog mogućih komplikacija. Valja podsjetiti da kod djece velika strana tijela fiksirana u cervikalnom dijelu jednjaka ili duboko u grkljanu mogu stisnuti grkljan ili dušnik, što je popraćeno oštrim oštećenjem disanja. BM Mlechin (1954) u diferencijalnoj dijagnozi skreće pozornost na mogućnost kompresije dišnih putova peribronhijalnim žlijezdama, povećanom timusnom žlijezdom i apscesom tuberkuloznog podrijetla. Raspad tuberkuloznih peribronhijalnih žlijezda zbog njihovog proboja u dišne ​​putove može dovesti do trenutnog gušenja. O ovoj komplikaciji napisao je V.K.Trutnev (1952). Kliničku sliku prisutnosti stranog tijela u dušniku može dati polip ili drugi tumor dušnika i glavnog bronha (MI Perelman, 1972), kao i gušavost, anomalije aorte (dvostruki luk itd.).

U većini slučajeva povijest ukazuje na težnju stranog tijela, što je vrlo često nepouzdano, a ponekad i varljivo. Podaci o aspiraciji mogu nedostajati kod mentalno oboljele, male djece, kao i kod endogenih stranih tijela (konglomerati i čepovi guste sluzi i gnoja, zgrušana krv, fibrinozni filmovi i "odljevci", komadići kazeozne ili kalcificirane mase iz peribronhijalnih limfnih čvorova zahvaćenih tuberkulozom)... Neizvjesnost anamneze ili potpuno odsustvo anamnestičkih podataka s negativnim rezultatima rendgenskog pregleda služi kao razlog za dijagnostičku laringotraheobronhoskopiju. To je istovremeno nužna terapijska mjera. Istodobno, mnogi autori smatraju mogućnost izvođenja drugih intervencija preduvjetom za njezinu provedbu, od kojih je glavna traheotomija (V.K.Trutnev, 1952; B.M. Mlechin, 1954; M.I. Perelman, 1972; itd.).

Glavna terapijska mjera je hitno uklanjanje stranog tijela. To se također odnosi na takozvana "kronična strana tijela", zbog mogućnosti njihovog naglog pomicanja i pada u glotis s naknadnom gušenjem.

Pri odabiru metode uklanjanja stranog tijela iz dušnika, mora se imati na umu njegovo mjesto, stupanj pokretljivosti, oblik, veličinu, konzistenciju, dob i individualne karakteristike pacijenta. VK Trutnev (1952), BM Mlechin (1954) svojedobno su primijetili da se za uklanjanje stranih tijela dušnika mogu koristiti sljedeće metode: 1) izravna laringoskopija; 2) gornja traheobronhoskopija; 3) traheotomija; 4) donja bronhoskopija. Ali već 1987. M.A. Shuster i sur. tvrdio je da bi strana tijela dušnika i bronha, u prisutnosti modernih bronhoskopa tipa Friedel, trebalo uklanjati samo pomoću subnarkotske traheobronhoskopije, bez obzira na dob pacijenta. Istodobno, primjedba VK Trutneva (1952) nije zastarjela: "Nemoguće je ponuditi bilo koje pravilo čija će primjena nužno osigurati uspješno uklanjanje stranog tijela.".

V.G.Zenger, doktor medicinskih znanosti, profesor
MONIKI, Moskva