Glavni // Rak

Itsenko-Cushingova bolest

Itsenko-Cushingova bolest (BIK) teška je multisimptomatska bolest hipotalamo-hipofizne geneze, koja se javlja s manifestacijama kliničke slike hiperkortizolizma, zbog prisutnosti tumora hipofize ili njegove hiperplazije, a karakterizira je veća

Itsenko-Cushingova bolest (BIK) teška je multisimptomatska bolest hipotalamo-hipofizne geneze, koja se javlja s manifestacijama kliničke slike hiperkortizolizma, zbog prisutnosti tumora hipofize ili njegove hiperplazije i karakterizirana povećanim lučenjem adrenokortikotropnog hormona (ACTH), povećanom proizvodnjom hormona kore nadbubrežne žlijezde.

Vjeruje se da s BIK-om 85% bolesnika ima adenom prednje hipofize (kortikotropinom), koji je prema suvremenim konceptima osnovni uzrok bolesti. Kortikotropinomi su male veličine. To su takozvani mikroadenomi, smješteni unutar turskog sedla. Macroadenomi su mnogo rjeđi u NIK-u. U 15% bolesnika s NIK-om utvrđena je difuzna ili nodularna hiperplazija stanica koje proizvode ACTH (kortikotrofi). Rijetko se u bolesnika s NIK-om nađe primarno "prazno" tursko sedlo ili se na CT-u i MRI ne otkriju promjene u ovom području.

Etiologija i patogeneza

Uzrok Itsenko-Cushingove bolesti nije precizno utvrđen. BIK je češći u žena, rijetko se dijagnosticira u djetinjstvu i starosti. U žena se bolest razvija između 20. i 40. godine, postoji ovisnost o trudnoći i porodu, kao i o ozljedama mozga i neuroinfekcijama. U adolescenata BIK često započinje tijekom puberteta.

Utvrđeno je da je većina ovih tumora monoklonske prirode, što ukazuje na prisutnost genskih mutacija u izvornim stanicama..

U onkogenezi tumora hipofize koji proizvode ACTH, važna uloga pripada abnormalnoj osjetljivosti hipofize na hipotalamičke čimbenike. Jačanje stimulativnog učinka neurohormona ili slabljenje inhibicijskih signala važno je u stvaranju i rastu tumora hipofize. Poremećaj djelovanja inhibicijskih neurohormona, poput somatostatina i dopamina, može biti popraćen povećanjem aktivnosti stimuliranja neurohormona. Uz to, postoje dokazi da nekontrolirana stanična proliferacija tumora hipofize može biti posljedica poremećaja u djelovanju čimbenika rasta..

Potencijalni mehanizam za razvoj kortikotropina može biti spontana mutacija gena CRH ili receptora vazopresina.

Autonomno lučenje ACTH tumorom dovodi do hiperfunkcije kore nadbubrežne žlijezde. Stoga je glavna uloga u patogenezi NIK-a povećana funkcija kore nadbubrežne žlijezde. U ACTH-ovisnom obliku Itsenko-Cushingove bolesti dolazi do povećanja funkcionalne aktivnosti sve tri zone kore nadbubrežne žlijezde: promjene u stanicama snopne zone dovode do hipersekrecije kortizola, glomerularne - do povećanja aldosterona i retikularne - do povećanja sinteze dehidroepiandrosterona (DHES).

Itsenko-Cushingovu bolest karakterizira ne samo povećanje funkcionalnog stanja kore nadbubrežne žlijezde, već i povećanje njihove veličine. U 20% slučajeva, na pozadini hiperplazije nadbubrežne žlijezde, nalaze se sekundarni adenomi malih veličina (1-3 cm).

S kortikotropinomima, uz hipersekreciju ACTH, dolazi i do disfunkcije hormona hipofize. Dakle, bazalna sekrecija prolaktina u bolesnika s NIK-om je normalna ili malo povećana. Somatotropna funkcija hipofize u bolesnika s kortikotropinomima je smanjena. Stimulativni testovi s inzulinskom hipoglikemijom, argininom i L-Dopom pokazali su smanjenje rezervi hormona rasta kod Itsenko-Cushingove bolesti. Razina gonadotropnih hormona (LH, FSH) u bolesnika je smanjena. To je zbog izravnog supresivnog učinka viška endogenih kortikosteroida na lučenje hormona koji oslobađa hipotalamus.

Klinička slika

Kliničku sliku Itsenko-Cushingove bolesti uzrokuje pretjerano lučenje kortikosteroida i, prije svega, glukokortikoida. Povećanje tjelesne težine karakterizira osebujna ("kašingoidna" vrsta pretilosti) neravnomjerna preraspodjela potkožnog masnog tkiva u ramenom pojasu, supraklavikularnim prostorima, u vratnim kralješcima ("klimakterična grba"), trbuhu, s relativno tankim udovima. Lice postaje okruglo ("u obliku mjeseca"), obrazi postaju ljubičasto-crveni ("matronizam"). Uz to, kod NIK-a se uočavaju i trofične promjene na koži. Na pregledu je koža prorijeđena, suha s tendencijom hiperkeratoze i ima ljubičasto-cijanotičnu boju. Na bokovima, prsima, ramenima, trbuhu pojavljuju se osebujne pruge (striae) crveno-ljubičaste boje. Priroda strija je "minus" tkivo. Te se strije razlikuju od blijedo ili ružičastih strija koje se mogu naći u pretilosti, trudnoći ili na porodu. Pojava strija u NIK-u povezana je s kršenjem metabolizma proteina (katabolizam proteina), uslijed čega koža postaje tanja. Prisutnost hematoma s lakšim ozljedama posljedica je povećane krhkosti kapilara i stanjivanja kože. Uz to postoji hiperpigmentacija kože na mjestima trenja (vrat, zglobovi lakta, pazuha). Žene često imaju pojačan rast kose (hirzutizam) na licu (brkovi, brada, zalisci) i prsima. Seksualna disfunkcija u obliku sekundarnog hipogonadizma jedan je od najranijih simptoma NIK-a.

U kompleksu simptoma NIK-a najznačajnije u kliničkoj slici bolesti je oštećenje kardiovaskularnog sustava. Kombinacija arterijske hipertenzije s metaboličkim poremećajima u srčanom mišiću dovodi do kroničnog zatajenja cirkulacije i drugih promjena u kardiovaskularnom sustavu. Miopatija je često karakterističan simptom hiperkortizolizma, koji se očituje distrofičnim promjenama mišića i hipokalemijom. Atrofični procesi koji utječu na prugasti i mišićni sustav posebno su uočljivi na gornjim i donjim ekstremitetima („stanjivanje“ ruku i nogu). Atrofija mišića prednjeg trbušnog zida dovodi do povećanja trbuha.

Sadržaj kalija u eritrocitima i mišićnom tkivu (uključujući u miokardu) značajno je smanjen. Poremećaji metabolizma elektrolita (hipokalemija i hipernatremija) u osnovi su elektrolitsko-steroidne kardiopatije i miopatije. S BIK-om se kod velikog broja bolesnika uočavaju poremećaji metabolizma ugljikohidrata različite težine. Istodobno, 70–80% bolesnika ima oštećenu toleranciju na glukozu, a ostali imaju dijabetes melitus tipa 2. Kliničke manifestacije dijabetesa karakteriziraju hiperinsulinemija, inzulinska rezistencija i nedostatak sklonosti ketoacidozi. Dijabetes obično ima povoljan tijek, a za njegovo nadoknađivanje dovoljno je propisati dijetu i oralne antihiperglikemijske lijekove.

Sekundarna imunodeficijencija očituje se pustularnim (aknama) ili gljivičnim lezijama kože i pločica nokta, trofičnim čirima na nogama, dugim razdobljem zacjeljivanja postoperativnih rana, kroničnim i teško liječivim pijelonefritisom. Encefalopatija u obliku promjena u autonomnom živčanom sustavu s NIK-om je izražena i raznolika. Sindrom autonomne distonije karakteriziraju emocionalni i osobni pomaci: od poremećaja u raspoloženju, spavanju i do teške psihoze.

Sistemska osteoporoza česta je i često teška manifestacija hiperkortizolizma u NIK-u u bilo kojoj dobi. Osteoporoza uzrokuje bolove u kralježnici, često dovodi do smanjenja visine tijela kralješaka i spontanih prijeloma rebara i kralješaka.

Ovisno o težini hiperkortizolizma i formiranju kliničkih simptoma, razlikuje se nekoliko stupnjeva ozbiljnosti NIK-a. Blagi oblik karakterizira umjerena težina simptoma bolesti; prosjek - težina svih simptoma u odsustvu komplikacija. Teški oblik razlikuje se po težini simptoma i prisutnosti komplikacija (kardiopulmonalno zatajenje, steroidni dijabetes, progresivna miopatija, patološki prijelomi, teški mentalni poremećaji). Ovisno o brzini porasta kliničkih simptoma, razlikuje se brzo progresivni (tri do šest mjeseci) i torpidni tijek bolesti, što se očituje relativno sporim (od jedne godine ili više) razvojem hiperkortizolizma..

Ako se sumnja na BIK, potrebno je provjeriti ima li pacijent hiperkortizolizam, a zatim provesti diferencijalnu dijagnozu oblika hiperkortizolizma (BIK, ACTH-ektopični sindrom, Itsenko-Cushingov sindrom), sličnih sindroma (pretilost, metabolički sindrom, adolescentni dispituitarizam, alkoholno oštećenje jetre) i utvrditi lokalizaciju glavnog patološkog procesa.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Ako postoji sumnja na Itsenko-Cushingovu bolest, nakon anamneze i kliničkog pregleda potrebno je potvrditi prisutnost hiperkortizolizma kod svih bolesnika pomoću laboratorijskih dijagnostičkih metoda. U prvoj fazi otkriva se povećana proizvodnja kortizola. U tu svrhu određuje se dnevni ritam lučenja kortizola u krvnoj plazmi ujutro (8.00-9.00) i navečer (23.00-24.00). Pacijente s NIK karakterizira porast jutarnje razine kortizola u krvnoj plazmi, kao i poremećaj ritma lučenja kortizola, tj. Noću ili navečer razina kortizola ostaje povišena. Određivanje dnevnog izlučivanja slobodnog kortizola urinom također je nužna laboratorijska dijagnostička metoda za potvrđivanje hiperkortizolizma. Razina slobodnog kortizola u mokraći određuje se RIA metodom. Za zdrave osobe sadržaj kortizola kreće se od 120 do 400 nmol / s. U bolesnika s NIK-om povećano je izlučivanje kortizola dnevnim urinom.

U sumnjivim slučajevima provodi se mali test s deksametazonom za diferencijalnu dijagnozu između patološkog endogenog i funkcionalnog hiperkortizolizma. Temelji se na suzbijanju endogene proizvodnje ACTH visokim koncentracijama kortikosteroida prema principu povratne sprege. Ako se izlučivanje kortizola ne smanji za 50% ili više od početne razine, to ukazuje na prisutnost hiperkortizolizma.

Dakle, provodi se diferencijalna dijagnoza patološkog i funkcionalnog hiperkortizolizma..

Ako se otkrije povećana proizvodnja kortizola, potrebno je provesti sljedeću fazu ispitivanja - diferencijalnu dijagnozu između oblika endogenog patološkog hiperkortizolizma (BIK, SIK, ACTH-ektopični sindrom), Itsenko-Cushingove bolesti, ACTH-ektopičnog sindroma i Itsenko-Cushingovog sindroma. Ova faza ispitivanja uključuje određivanje ritma lučenja ACTH u krvnoj plazmi i provođenje velikog uzorka s deksametazonom.

BIK karakterizira normalna ili povećana (do 100-200 pg / ml) jutarnja razina ACTH i bez smanjenja noću. Kod ACTH-ektopičnog sindroma, izlučivanje ACTH je povećano i može se kretati od 100 do 200 pg / ml i više, a također ne postoji ritam njegovog lučenja. S oblicima hiperkortizolizma neovisnim o ACTH (Itsenko-Cushingov sindrom, makro- ili mikronodularna displazija nadbubrežnih žlijezda), jutarnji se sadržaj ACTH obično smanjuje u nedostatku ritma njegovog lučenja.

Veliki uzorak s deksametazonom trenutno se široko koristi za dijagnozu patološkog hiperkortizolizma..

Kod BIK-a, u pravilu, dolazi do smanjenja razine kortizola za 50% ili više od početne razine, dok se kod ACTH-ektopičnog sindroma to opaža samo u rijetkim slučajevima. U ACTH-neovisnim oblicima Itsenko-Cushingovog sindroma, također se ne primjećuje naznačeno smanjenje razine kortizola, budući da proizvodnja hormona u tumoru ne ovisi o odnosu hipotalamus-hipofiza.

U stranoj literaturi za dijagnozu NIK-a široko se koristi test s kortikoliberinom (CRG). Primjena CRH dovodi do stimulacije sekrecije ACTH u bolesnika s ICD-om. S NIR-om, sadržaj ACTH u plazmi povećava se za više od 50%, a razina kortizola za 20% od početne. Kod ACTH-ektopičnog sindroma, koncentracija ACTH praktički se ne mijenja.

Aktuelne dijagnostičke metode za NIK koriste se za identificiranje patološkog procesa u regiji hipotalamus-hipofiza i nadbubrežne žlijezde (dijagnoza mikro- ili makroadenoma hipofize i hiperplazija nadbubrežne žlijezde). Te metode uključuju rendgenske snimke kostiju lubanje, CT ili MRI mozga, ultrazvuk nadbubrežnih žlijezda i CT ili MRI nadbubrežnih žlijezda..

Vizualizacija s kortikotropinom najteži je dijagnostički zadatak, jer je njihova veličina vrlo mala (2–10 mm). Istodobno se u ambulantnim uvjetima prvo radi RTG kostiju lubanje (lateralni rendgenski kraniogram) kako bi se identificirali rendgenski znakovi adenoma hipofize. Sljedeći su očiti ili neizravni znakovi adenoma hipofize: promjena oblika i povećanje veličine sella turcica, lokalna ili totalna osteoporoza dorsuma sedla, "dvostruka kontura" dna, ispravljanje prednjeg i stražnjeg klinastog procesa.

Trenutno se magnetska rezonancija i / ili računalna tomografija smatra glavnim metodama za dijagnosticiranje adenoma hipofize. Metoda odabira za snimanje kortikotropina je MRI ili MRI s pojačanim kontrastom. Prednosti ove metode u usporedbi s CT-om mogu se smatrati boljim otkrivanjem mikroadenoma hipofize i sindroma "praznog" turskog sedla, koji se mogu javiti kod Itsenko-Cushingove bolesti.

BIK liječenje

Liječenje BIK-a trebalo bi biti usmjereno na nestajanje glavnih kliničkih simptoma hiperkortizolizma, stabilnu normalizaciju razine ACTH i kortizola u krvnoj plazmi uz obnavljanje njihovog cirkadijskog ritma i normalizaciju kortizola u dnevnom urinu.

Sve metode liječenja Itsenko-Cushingove bolesti koje se trenutno koriste mogu se podijeliti u četiri skupine: neurokirurške (transsfenoidna adenomektomija), zračenje (protonska terapija, γ-terapija), kombinirane (terapija zračenjem u kombinaciji s jednostranom ili bilateralnom adrenalektomijom) i liječenje lijekovima... Od njih su glavne vrste neurokirurške, zračenje i kombinirane; terapija lijekovima koristi se kao dodatak njima.

Trenutno je poželjna transsfenoidna adenomektomija u cijelom svijetu. Ova metoda omogućuje postizanje brze remisije bolesti obnavljanjem odnosa hipotalamus-hipofiza u 84–95% bolesnika nakon šest mjeseci. Indikacija za adenomektomiju je jasno lokalizirani (na temelju CT ili MRI podataka) tumor hipofize. Adenomektomija se može ponoviti ako postoji kontinuirani rast adenoma hipofize potvrđen na CT-u ili MRI-u, bilo kada nakon operacije. Ovu metodu karakteriziraju minimalan broj komplikacija (oko 2-3%) i vrlo niska postoperativna smrtnost (0-1%).

Adrenalektomija - totalna jednostrana ili dvostrana - koristi se samo u kombinaciji s terapijom zračenjem. U izuzetno teškom i progresivnom obliku bolesti, dvostrana se adrenalektomija izvodi u kombinaciji s radioterapijom kako bi se spriječio razvoj Nelsonovog sindroma (progresija rasta adenoma hipofize u nedostatku nadbubrežnih žlijezda). Nakon totalne bilateralne adrenalektomije, pacijent doživotno prima hormonsko nadomjesnu terapiju.

Među metodama terapije zračenjem trenutno se koriste protonsko zračenje i vanjska γ-terapija, pri čemu se daje prednost protonskoj terapiji. Zračenje protonom najučinkovitije je zbog činjenice da se energija oslobađa u području adenoma hipofize, a okolna tkiva su minimalno pogođena. Apsolutna kontraindikacija za protonsku terapiju je tumor hipofize promjera više od 15 mm i njegovo supraselarno širenje s oštećenjem vidnih polja.

γ-terapija kao neovisna metoda liječenja rijetko se koristi u posljednje vrijeme i samo kada je nemoguće izvesti adenomektomiju ili protonsku terapiju. Učinkovitost ove metode treba procijeniti najranije 12-15 mjeseci ili više nakon izlaganja.

Terapiju lijekovima za NIK treba koristiti u sljedećim slučajevima: priprema pacijenta za liječenje glavnom metodom, olakšavanje tijeka postoperativnog razdoblja i skraćivanje početka remisije bolesti. Farmakološki pripravci koji se koriste u tu svrhu podijeljeni su u nekoliko skupina: derivati ​​aminoglutetimida (mamomit 250 mg, orimeten 250 mg, prosječna dnevna doza - 750 mg / dan, maksimalna dnevna doza - 1000-1500 mg / dan), derivati ​​ketokonazola (nizoral 200 mg / dan, dnevna doza - 400-600 mg / dan, maksimalna dnevna doza - 1000 mg / dan) i derivati ​​para-klorofenila (kloditan, lizodren, mitotan, početna doza - 0,5 g / dan, terapijska doza - 3– 5 g / dan). Principi terapije lijekovima su sljedeći: nakon određivanja stupnja tolerancije lijeka, liječenje treba započeti s maksimalnim dozama. Tijekom uzimanja lijeka potrebno je pratiti sadržaj kortizola u krvnoj plazmi i dnevnom urinu najmanje jednom u 10-14 dana. Ovisno o razini smanjenja kortizola u svakom slučaju, odabire se doza održavanja lijeka. Predoziranje lijekovima koji blokiraju biosintezu steroida u nadbubrežnim žlijezdama može dovesti do razvoja nadbubrežne insuficijencije.

Od lijekova koji inhibiraju djelovanje ACTH, uglavnom se koriste bromokriptin-parlodel (u dozi od 2,5-5 mg) ili domaći lijek Abergin (u dozi od 4-8 mg).

Korekcija metabolizma elektrolita mora se provesti i prije početka liječenja osnovne bolesti, i u ranom postoperativnom razdoblju. Najprikladnija primjena kalijevih pripravaka (otopina kalijevog klorida ili tableta kalijevog acetata 5,0 g ili više dnevno) u kombinaciji sa spironolaktonima, posebno verospironom. Preporučena doza veroshpirona je do 200 mg / dan oralno.

Pristupi liječenju arterijske hipertenzije kod hiperkortizolizma isti su kao i kod arterijske hipertenzije bez povećanja funkcije nadbubrežne žlijezde. Treba napomenuti da u većine bolesnika s NIK-om nije moguće postići optimalni krvni tlak bez smanjenja razine kortizola..

Patogenetski pristup terapiji dijabetes melitusa kod hiperkortizolizma pretpostavlja učinkovit učinak na glavne veze: inzulinsku rezistenciju perifernih tkiva i nesposobnost otočnog aparata da prevlada tu rezistenciju. Obično se prednost daje lijekovima sulfanilamida druge generacije, jer su aktivniji i manje hepato- i nefrotoksični.

Liječenje sulfoniluree treba započeti s minimalnom dozom. Ako je potrebno, doza se povećava, usredotočujući se na rezultate mjerenja glukoze u krvi. Ako liječenje ne daje željene rezultate, lijek treba promijeniti. Tijekom liječenja bilo kojim hipoglikemijskim sredstvima, pacijent mora slijediti dijetu. Ako je liječenje maksimalnim dozama derivata sulfoniluree (PSM) bezuspješno, mogu se koristiti u kombinaciji s bigvanidima. Teorijsko opravdanje potrebe za kombiniranom terapijom temelji se na činjenici da lijekovi ovih skupina imaju različita područja primjene svog glavnog djelovanja. Metformin - 400 mg (Siofor - 500 i 850 mg, glukofag - 500, 850 i 1000 mg) jedini je lijek bigvanida do danas koji smanjuje rezistenciju na inzulin. Inzulinska terapija indicirana je za NIK u slučajevima kada nije moguće normalizirati razinu glukoze u krvi uz pomoć oralnih lijekova za snižavanje glukoze ili se planira operativni zahvat. Koriste se kratkotrajni inzulin, lijekovi srednjeg i dugotrajnog djelovanja i njihova kombinacija. Operaciju treba planirati za prvu polovicu dana: prije operacije daje se inzulin kratkog ili srednjeg djelovanja. Tijekom operacije intravenozno se ubrizgava 5% glukoze uz dodatak kratkotrajnog inzulina brzinom od 5-10 U / l, brzina infuzije je 150 ml / h. Infuzija 5% glukoze s kratkotrajnim inzulinom nastavlja se nakon operacije, sve dok pacijent ne počne samostalno jesti. Tada se pacijent premješta na oralne lijekove za snižavanje glukoze i provodi kontrola šećera u krvi.

Liječenje steroidne osteoporoze (SOP) čak i nakon uklanjanja hiperkortizolizma je dugoročno. Lijekovi za liječenje SOP-a mogu se uvjetno podijeliti u tri skupine: lijekovi koji utječu na procese resorpcije kostiju, lijekovi koji potiču stvaranje kostiju i lijekovi s višedimenzionalnim djelovanjem. Lijekovi koji smanjuju resorpciju kosti uključuju kalcitonin (miokalčić). Ovaj se lijek koristi u dva oblika doziranja: u ampulama i kao sprej za nos. Tečajevi u trajanju od dva mjeseca trebali bi se održavati tri puta godišnje. Bisfosfonati (fosamax, ksidifon) su lijekovi koji smanjuju resorpciju kostiju. Za terapiju bisfosfonatima preporučuje se dodatni unos kalcijevih soli (500–1000 mg dnevno). Fluoridne soli jedan su od najučinkovitijih lijekova koji potiču stvaranje kostiju i povećavaju koštanu masu. Liječenje se nastavlja od šest mjeseci do jedne godine.

Vjeruje se da anabolički steroidi smanjuju resorpciju kostiju i induciraju pozitivnu ravnotežu kalcija povećavajući apsorpciju kalcija iz crijeva i bubrežnom reapsorpcijom kalcija. Uz to, prema nekim izvješćima, potiču aktivnost osteoblasta i povećavaju mišićnu masu. Propisuju se uglavnom parenteralno, isprekidani tečajevi od 25-50 mg jednom ili dva puta mjesečno tijekom dva mjeseca, tri puta godišnje.

Pripreme aktivnog metabolita vitamina D (oksidevit, alfa D3-Teva) široko se koriste u NIK-u. Sa SOP-om koriste se u dozi od 0,5–1,0 μg / dan i kao monoterapija i u kombinaciji s drugim lijekovima (D3 + kalcitonin, D3 + fluoridne soli, D3 + bisfosfanati). U složenom liječenju BIK-a i SOP-a također je moguće koristiti lijek osteopan koji sadrži kalcij, vitamin D3, magnezij i cink, propisujući dvije tablete tri puta dnevno.

Simptomatsko liječenje SOP-a uključuje analgetsku terapiju: analgetici, propisivanje nesteroidnih protuupalnih lijekova, kao i centralni relaksanti mišića, budući da na genezu boli u SOP-u utječe i grč paraspinalnih mišića. Kalcijeve soli nemaju neovisnu vrijednost u liječenju steroidnih OP, ali su obvezni sastojak složene terapije. U kliničkoj praksi prednost se trenutno daje brzo otapajućim kalcijevim solima. Kalcij forte sadrži 500 mg kalcijevog elementa u jednoj topljivoj tableti. Suplemente kalcija treba primjenjivati ​​odjednom, noću. U liječenju SOP-a kalcij treba svakodnevno koristiti u dnevnoj dozi od 500–1000 mg u kombinaciji s lijekovima za patogenetsku terapiju OP-a. Apsolutne indikacije za imenovanje steznika s OOP-om su bolovi u leđima i prisutnost kompresijskih prijeloma tijela kralješaka..

Prognoza BIK-a ovisi o trajanju, težini bolesti i dobi pacijenta. Uz kratko trajanje bolesti, blagi oblik i dob do 30 godina, prognoza je povoljna. Nakon adekvatnog liječenja opaža se oporavak. Uz umjereni oblik bolesti i njegov produženi tijek u bolesnika nakon normalizacije funkcije hipofize i nadbubrežnih žlijezda, često ostaju nepovratne promjene u kardiovaskularnom sustavu i koštanom sustavu, koje zahtijevaju dodatno liječenje. Zbog bilateralne adrenalektomije, u bolesnika se razvija kronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde. Uz stabilnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde i odsutnost tendencije rasta adenoma hipofize, prognoza je povoljna, iako je radna sposobnost bolesnika ograničena.

S. D. Arapova, kandidat medicinskih znanosti
E. I. Marova, doktor medicinskih znanosti, profesor
Endokrinološko istraživačko središte Ruske akademije medicinskih znanosti, Moskva

Itsenko-Cushingova bolest

Itsenko-Cushingova bolest kompleks je neuroendokrinih simptoma koji se javljaju kao rezultat neispravnosti hipofize, hipotalamusa i nadbubrežnih žlijezda.

Prije svega, zahvaćen je hipotalamus koji počinje proizvoditi povećanu količinu kortikoliberina, što aktivira povećanu proizvodnju kortikotropina od strane hipofize. To zauzvrat uzrokuje sekundarnu hiperplaziju i hiperfunkciju nadbubrežnih žlijezda. Sve te patološke promjene zajedno izazivaju razvoj Itsenko-Cushingove bolesti (hiperkortizolizam).

Bolest pogađa uglavnom ljude srednje dobi (20-40 godina), a dijagnosticira se u većini slučajeva kod žena. Rjeđe se patologija otkriva kod djece i starijih osoba..

Što je?

Jednostavnim riječima, Itsenko-Cushingova bolest je bolest koja je posljedica lezija na razini mozga u hipotalamusu ili hipofizi. To uzrokuje povećanje proizvodnje ACTH (adrenokortikotropnog hormona koji proizvodi hipofiza), što pretjerano povećava rad nadbubrežnih žlijezda (uparene žlijezde leže na gornjoj strani bubrega).

U osobe s ovom patologijom raste krvni tlak, koža postaje mramorirana, a lice postaje mjesečevo, u trbuhu i bedrima pojavljuju se grimiznocrvene pruge, u određenim dijelovima tijela javljaju se masne naslage, poremećaj menstrualnog ciklusa itd..

Prema statistikama, žene imaju 10 puta veću vjerojatnost da pate od manifestacija ovog sindroma od muškaraca. Dob u kojoj patologija debitira može varirati od 25 do 40 godina.

Uzroci nastanka

Razvoj Itsenko-Cushingove bolesti u većini slučajeva povezan je s prisutnošću bazofilnog ili kromofobnog adenoma hipofize, koji luči adrenokortikotropni hormon. S tumorskom lezijom hipofize u bolesnika otkrivaju se mikroadenom, makroadenom, adenokarcinom. U nekim slučajevima postoji veza između pojave bolesti i prethodnih zaraznih lezija središnjeg živčanog sustava (encefalitis, arahnoiditis, meningitis), kraniocerebralne traume i opijenosti. Kod žena se Itsenko-Cushingova bolest može razviti u pozadini hormonalnih promjena uzrokovanih trudnoćom, porođajem, menopauzom.

Temelj patogeneze Itsenko-Cushingove bolesti je kršenje odnosa hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda. Smanjivanje inhibicijskog učinka dopaminskih medijatora na sekreciju CRH (kortikotropnog oslobađajućeg hormona) dovodi do prekomjerne proizvodnje ACTH (adrenokortikotropnog hormona).

Povećana sinteza ACTH inducira kaskadu nadbubrežnih i izvanbubrežnih učinaka. U nadbubrežnim žlijezdama povećava se sinteza glukokortikoida, androgena i, u manjoj mjeri, mineralokortikoida. Povećanje razine glukokortikoida ima katabolički učinak na metabolizam proteina i ugljikohidrata, što je popraćeno atrofijom mišića i vezivnog tkiva, hiperglikemijom, relativnim nedostatkom inzulina i inzulinskom rezistencijom, praćenim razvojem steroidnog dijabetesa melitusa. Kršenje metabolizma masti uzrokuje razvoj pretilosti.

Jačanje aktivnosti mineralokortikoida u Itsenko-Cushingovoj bolesti aktivira sustav renin-angiotenzin-aldosteron, čime doprinosi razvoju hipokalemije i arterijske hipertenzije. Katabolički učinak na koštano tkivo popraćen je ispiranjem i smanjenjem reapsorpcije kalcija u gastrointestinalnom traktu te razvojem osteoporoze. Androgena svojstva steroida uzrokuju disfunkciju jajnika.

Prvi znakovi

Klinička slika bolesti prilično je jasna i karakterizira je akutna manifestacija simptoma..

Prvi i glavni znakovi bolesti:

1. Pretilost: Masnoća se taloži na ramenima, trbuhu, licu, grudima i leđima. Unatoč pretilom tijelu, ruke i noge pacijenata su tanke. Lice postaje mjesečasto, okruglo, obrazi crveni.
2. Ružičasto-ljubičaste ili ljubičaste pruge (strije) na koži.
3. Pretjerani rast dlaka na tijelu (žene imaju brkove i bradu na licu).
4. U žena - menstrualne nepravilnosti i neplodnost, u muškaraca - smanjeni spolni nagon i potencija.
5. Slabost mišića.
6. Krhkost kostiju (razvija se osteoporoza), sve do patoloških prijeloma kralježnice, rebara.
7. Krvni tlak raste.
8. Osjetljivost na inzulin i dijabetes melitus.
9. Moguć je razvoj urolitijaze.
10. Ponekad se javljaju poremećaji spavanja, euforija, depresija.
11. Smanjen imunitet. Manifestira se stvaranjem trofičnih čireva, pustularnih kožnih lezija, kroničnog pijelonefritisa, sepse itd..

Ovisno o prirodi toka bolesti, razlikuju se progresivna i torpidna bolest. Prvi tip karakterizira brzi razvoj simptoma i rane komplikacije. Pacijenti brzo gube radnu sposobnost i postaju onesposobljeni. Torpidni tijek bolesti karakterizira polagan tijek i postupni razvoj bolesti.

Dijagnoza i težina

Pri dijagnosticiranju bolesti uzima se anamneza. Na temelju dobivenih podataka liječnik klasificira njegov oblik.

Itsenko-Cushingova bolest je:

• blaga težina, kada simptomi nisu izraženi, nema problema s koštanim sustavom;
• umjereno, kad su svi znakovi prisutni, ali se ne uočavaju komplikacije;
• ozbiljna - u ovom se slučaju pojavljuju prijelomi, dijabetes melitus, mentalni poremećaji, nefroskleroza.

Tijekom tečaja bolest je progresivna i torpidna. U prvom se slučaju razvoj simptoma brzo odvija, a pacijenti brzo postaju onesposobljeni. U drugom se simptomatologija pojavljuje polako (može se protezati nekoliko godina).

Da bi se potvrdila dijagnoza, uzimaju se krv i urin za analizu kako bi se utvrdili hormoni i rezultati njihove razgradnje u njima.

Sljedeće metode istraživanja omogućuju vam provjeru ispravnosti dijagnoze:

1. RTG koštanog sustava koji istražuje lubanju, udove, kralježnicu.
2. MRI i računalna tomografija mozga, koja može otkriti prisutnost novotvorine hipofize i procijeniti stupanj uništenja koštanog sustava.
3. Ultrazvuk, MRI, računalna tomografija, angiografija nadbubrežnih žlijezda, koji nam omogućuju procjenu njihove veličine i stupnja funkcioniranja.

Kako bi otklonili sve sumnje u ispravnost dijagnoze, liječnici provode testove s deksametazonom i metopironom.

Komplikacije

Moguće su sljedeće posljedice:

1. Zatajenje krvnih žila i srca. Ova se komplikacija razvija u polovice bolesnika nakon 40 godina. Ova patologija može dovesti do smrti. U većini slučajeva to je zbog plućne embolije, akutnog zatajenja srca i plućnog edema..
2. Patološki osteoporotični prijelomi. Najčešći prijelomi kralježnice, rebara, cjevastih kostiju.
3. Kronično zatajenje bubrega. U 25-30% bolesnika smanjuje se glomerularna filtracija i tubularna reapsorpcija (reapsorpcija tekućine).
4. Steroidni dijabetes melitus. Ova se komplikacija opaža u 10-15% bolesnika s ovom bolešću..
5. Atrofija mišića, što rezultira ozbiljnom slabošću. Pacijenti imaju poteškoća ne samo u hodu, već i u trenutku ustajanja.
6. Oštećenje vida (katarakta, egzoftalmus, oštećenje vidnog polja).
7. Mentalni poremećaji. Najčešće su nesanica, depresija, napadi panike, paranoična stanja, histerija.

Kako liječiti Itsenko-Cushingovu bolest?

Postoje dvije vrste liječenja: etiopatogenetski (uklanja uzrok bolesti i uspostavlja normalno funkcioniranje sustava hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda) i simptomatski (korekcija rada svih zahvaćenih organa).

Liječenje uzročnog čimbenika bolesti može se podijeliti na kirurške, zračenje i metode lijekova, koje se mogu kombinirati ili koristiti pojedinačno, ovisno o obliku i težini bolesti..

• Od kirurške - izolirana je adrenalektomija (jednostrano ili obostrano uklanjanje nadbubrežnih žlijezda), uništavanje nadbubrežnih žlijezda (ubrizgavanjem kontrastnog sredstva koje uništava njihovu strukturu) i izrezivanje tumora hipofize.
• Od zračenja - koristite rentgensku, gama i protonsku terapiju.

Liječenje rendgenskim zrakama (radioterapija) koristi se za umjerenu bolest. Zračenje gama i protonom najviše je traženo zbog njihove bolje učinkovitosti i brzine remisije. Pomažu u težim slučajevima.

1. Simptomatsko liječenje. U prisutnosti dijabetes melitusa slijede strogu prehranu i uzimaju lijekove koji snižavaju šećer u krvi - bigunide i sulfonamide. U težim slučajevima koristi se inzulin. S arterijskom hipertenzijom propisuju se antihipertenzivne tvari centralnog djelovanja (rezerpin, adelfan itd.) I diuretički lijekovi. Za zatajenje srca potrebni su srčani glikozidi ili pripravci digitalisa. Za liječenje osteoporoze koriste se vitamin D, kalcitonini, bisfosfonati koji obnavljaju proteinsku strukturu kosti, povećavaju apsorpciju kalcija iz crijeva i time povećavaju njegovo uključivanje u proteinske matrice. Fluoridne soli i anabolički steroidi potiču stvaranje kostiju. Sa smanjenjem imuniteta, propisuju se lijekovi koji ga povećavaju zbog povećanog rasta i sazrijevanja glavnih komponenata - limfocita.
2. Metoda lijekova uključuje dvije skupine lijekova: agonisti receptora dopamina (bromokriptin (parlodel), rezerpin, difenin, ciproheptadin) i antineoplastična sredstva, inhibitori sinteze steroida (kloditan, elipten, mitotan, mamomit). Prva skupina lijekova aktivira dopaminske receptore živčanog sustava, a hipotalamus počinje "shvaćati" da u krvi ima previše kortikosteroida, pa treba smanjiti oslobađanje svog kortikoliberina kako bi se smanjio rad hipofize, koja inhibira funkcije nadbubrežnih žlijezda. Drugi - odgađa sintezu svih hormona kore nadbubrežne žlijezde.

Svaki je slučaj individualan i stoga zahtijeva poseban pristup u dijagnozi, ali najviše u liječenju bolesti. Endokrinolozi vam u tome mogu pomoći..

Prognoza

Prognoza bolesti ovisi o dobi pacijenta, težini i trajanju patološkog procesa. S ranom dijagnozom, blagim tijekom i mlađom od 30 godina, ishod je povoljan. U umjerenim slučajevima, nakon normalizacije funkcije kore nadbubrežne žlijezde, arterijska hipertenzija, osteoporoza, dijabetes melitus, nepovratni poremećaji bubrega i kardiovaskularnog sustava i dalje traju. Potpunom regresijom simptoma bolesti, osoba ostaje radno sposobna.

Bilateralna adrenalektomija dovodi do kronične insuficijencije nadbubrežne žlijezde. To zahtijeva doživotnu zamjensku terapiju mineralokortikoidima i glukokortikoidima. Inače se povećava rizik od razvoja Nelsonovog sindroma. Također je potpuno izgubljena radna sposobnost..

Itsenko-Cushingova bolest

Itsenko-Cushingova bolest je neuroendokrini poremećaj koji se razvija kao posljedica oštećenja hipotalamo-hipofiznog sustava, hipersekrecije ACTH i sekundarne hiperfunkcije kore nadbubrežne žlijezde. Kompleks simptoma koji karakterizira Itsenko-Cushingovu bolest uključuje pretilost, hipertenziju, dijabetes melitus, osteoporozu, smanjenu funkciju spolnih žlijezda, suhu kožu, strije na tijelu, hirzutizam itd. U dijagnostičke svrhe određeni broj biokemijskih parametara krvi, hormona (ACTH, kortizol, 17-OKS, itd.), Kraniogram, CT hipofize i nadbubrežnih žlijezda, scintigrafija nadbubrežne žlijezde, Liddleov test. U liječenju Itsenko-Cushingove bolesti koriste se terapija lijekovima, rentgenska terapija, kirurške metode (adrenalektomija, uklanjanje tumora hipofize).

• Uzroci Itsenko-Cushingove bolesti
• Oblici kliničkog tijeka Itsenko-Cushingove bolesti
• Simptomi Itsenko-Cushingove bolesti
• Dijagnoza Itsenko-Cushingove bolesti
• Liječenje Itsenko-Cushingove bolesti
• Predviđanje i prevencija Itsenko-Cushingove bolesti
• Cijene liječenja

Opće informacije

U endokrinologiji se razlikuju bolest i Itsenko-Cushingov sindrom (primarni hiperkortizolizam). Obje se bolesti očituju zajedničkim simptomatskim kompleksom, međutim, imaju različitu etiologiju. Itsenko-Cushingov sindrom temelji se na hiperprodukciji glukokortikoida hiperplastičnim tumorima kore nadbubrežne žlijezde (kortikosterom, glukosterom, adenokarcinom) ili hiperkortizmu uzrokovanom duljom primjenom egzogenih glukokortikoidnih hormona. U nekim slučajevima, s ektopičnim kortikotropinomima koji potječu iz stanica APUD sustava (tumor lipidnih stanica jajnika, rak pluća, rak gušterače, crijeva, timus, štitnjača itd.), Razvija se takozvani ektopični ACTH sindrom sa sličnim kliničkim manifestacijama.

U Itsenko-Cushingovoj bolesti primarna je lezija lokalizirana na razini hipotalamo-hipofiznog sustava, a periferne endokrine žlijezde po drugi su puta uključene u patogenezu bolesti. Itsenko-Cushingova bolest razvija se kod žena 3-8 puta češće nego kod muškaraca; uglavnom su bolesne žene u reproduktivnoj dobi (25-40 godina). Tijek Itsenko-Cushingove bolesti karakteriziraju teški neuroendokrini poremećaji: poremećaji metabolizma ugljikohidrata i minerala, kompleks simptoma neuroloških, kardiovaskularnih, probavnih i bubrežnih poremećaja.

Uzroci Itsenko-Cushingove bolesti

Razvoj Itsenko-Cushingove bolesti u većini slučajeva povezan je s prisutnošću bazofilnog ili kromofobnog adenoma hipofize, koji luči adrenokortikotropni hormon. S tumorskom lezijom hipofize u bolesnika otkrivaju se mikroadenom, makroadenom, adenokarcinom. U nekim slučajevima postoji veza između pojave bolesti i prethodnih zaraznih lezija središnjeg živčanog sustava (encefalitis, arahnoiditis, meningitis), kraniocerebralne traume i opijenosti. Kod žena se Itsenko-Cushingova bolest može razviti u pozadini hormonalnih promjena uzrokovanih trudnoćom, porođajem, menopauzom.

Temelj patogeneze Itsenko-Cushingove bolesti je kršenje odnosa hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda. Smanjivanje inhibicijskog učinka dopaminskih medijatora na sekreciju CRH (kortikotropnog oslobađajućeg hormona) dovodi do prekomjerne proizvodnje ACTH (adrenokortikotropnog hormona).

Povećana sinteza ACTH inducira kaskadu nadbubrežnih i izvanbubrežnih učinaka. U nadbubrežnim žlijezdama povećava se sinteza glukokortikoida, androgena i, u manjoj mjeri, mineralokortikoida. Povećanje razine glukokortikoida ima katabolički učinak na metabolizam proteina i ugljikohidrata, što je popraćeno atrofijom mišića i vezivnog tkiva, hiperglikemijom, relativnim nedostatkom inzulina i inzulinskom rezistencijom, praćenim razvojem steroidnog dijabetesa melitusa. Kršenje metabolizma masti uzrokuje razvoj pretilosti.

Jačanje aktivnosti mineralokortikoida u Itsenko-Cushingovoj bolesti aktivira sustav renin-angiotenzin-aldosteron, čime doprinosi razvoju hipokalemije i arterijske hipertenzije. Katabolički učinak na koštano tkivo popraćen je ispiranjem i smanjenjem reapsorpcije kalcija u gastrointestinalnom traktu te razvojem osteoporoze. Androgena svojstva steroida uzrokuju disfunkciju jajnika.

Oblici kliničkog tijeka Itsenko-Cushingove bolesti

Ozbiljnost Itsenko-Cushingove bolesti može biti blaga, umjerena ili teška. Lagani stupanj bolesti popraćen je umjerenim simptomima: menstrualna funkcija se može očuvati, osteoporoza ponekad izostaje. Uz umjerenu ozbiljnost Itsenko-Cushingove bolesti, simptomi su izraženi, ali komplikacije se ne razvijaju. Teški oblik bolesti karakterizira razvoj komplikacija: atrofija mišića, hipokalemija, hipertenzivni bubreg, teški mentalni poremećaji itd..

Prema brzini razvoja patoloških promjena, razlikuje se progresivni i torpidalni tijek Itsenko-Cushingove bolesti. Progresivni tijek karakterizira brz (u roku od 6-12 mjeseci) porast simptoma i komplikacija bolesti; s torpidnim tijekom, patološke promjene nastaju postupno, tijekom 3-10 godina.

Simptomi Itsenko-Cushingove bolesti

S Itsenko-Cushingovom bolešću razvijaju se poremećaji metabolizma masti, promjene u kostima, neuromuskularnom, kardiovaskularnom, respiratornom, reproduktivnom, probavnom sustavu, psihi.

Pacijente s Itsenko-Cushingovom bolešću karakterizira kušingoidni izgled zbog taloženja masnog tkiva na tipičnim mjestima: na licu, vratu, ramenima, mliječnim žlijezdama, leđima i trbuhu. Lice ima oblik poput mjeseca, u predjelu VII vratnog kralješka stvara se masna "klimakterična grba", povećava se volumen prsa i trbuha; dok udovi ostaju relativno tanki. Koža postaje suha, perutava, s izraženim ljubičasto-mramornim uzorkom, strijama na području mliječnih žlijezda, ramena, trbuha, intradermalnim krvarenjima. Česte su akne ili čirevi.

Endokrini poremećaji u žena s Itsenko-Cushingovom bolešću izraženi su menstrualnim nepravilnostima, ponekad i amenorejom. Zabilježen je pretjerani rast dlaka na tijelu (hirzutizam), rast dlaka na licu i gubitak kose na tjemenu. Kod muškaraca dolazi do smanjenja i gubitka dlaka na licu i tijelu; smanjen spolni nagon, impotencija. Pojava Itsenko-Cushingove bolesti u djetinjstvu može dovesti do usporenog spolnog razvoja uslijed smanjenja lučenja gonadotropnih hormona.

Promjene u koštanom sustavu, koje su posljedica osteoporoze, očituju se bolovima, deformacijama i prijelomima kostiju, u djece - usporenim rastom i diferencijacijom kostura. Kardiovaskularni poremećaji u Itsenko-Cushingovoj bolesti mogu uključivati ​​arterijsku hipertenziju, tahikardiju, elektrolitsko-steroidnu kardiopatiju i razvoj kroničnog zatajenja srca. Pacijenti s Itsenko-Cushingovom bolesti skloni su čestoj učestalosti bronhitisa, upale pluća, tuberkuloze.

Poraz probavnog sustava prati pojava žgaravice, bolova u epigastriju, razvoja kroničnog hiperacidnog gastritisa, steroidnog dijabetesa melitusa, "steroidnih" čira na želucu i dvanaesniku dvanaestopalačnog crijeva, gastrointestinalnog krvarenja. Zbog oštećenja bubrega i mokraćnog sustava mogu se pojaviti kronični pijelonefritis, urolitijaza, nefroskleroza, zatajenje bubrega do uremije.

Neurološki poremećaji u Itsenko-Cushingovoj bolesti mogu se izraziti razvojem sindroma boli, amiotrofičnog, moždanog debla i piramidalnih sindroma. Ako su bol i amiotrofični sindromi potencijalno reverzibilni pod utjecajem odgovarajuće terapije za Itsenko-Cushingovu bolest, tada su sindromi moždanog debla i piramidalni nepovratni. S matično-cerebelarnim sindromom razvijaju se ataksija, nistagmus i patološki refleksi. Piramidalni sindrom karakteriziran je hiperrefleksijom tetiva, središnjim lezijama lica i hipoglosnog živca s odgovarajućim simptomima.

Uz Itsenko-Cushingovu bolest mogu se javiti mentalni poremećaji tipa neurasteničnog, astenoadinamičnog, epileptiformnog, depresivnog, hipohondrijskog sindroma. Karakterizira smanjenje pamćenja i inteligencije, letargija, smanjenje veličine emocionalnih fluktuacija; pacijenti mogu imati opsesivne misli o samoubojstvu.

Dijagnoza Itsenko-Cushingove bolesti

Razvoj dijagnostičke i terapijske taktike za Itsenko-Cushingovu bolest zahtijeva blisku suradnju endokrinologa, neurologa, kardiologa, gastroenterologa, urologa, ginekologa.

Kod Itsenko-Cushingove bolesti uočene su tipične promjene biokemijskih parametara krvi: hiperkolesterolemija, hiperglobulinemija, hiperkloremija, hipernatremija, hipokalemija, hipofosfatemija, hipoalbuminemija, smanjena aktivnost alkalne fosfataze. Razvojem steroidnog dijabetesa melitusa bilježe se glukozurija i hiperglikemija. Proučavanje hormona u krvi otkriva porast razine kortizola, ACTH, renina; eritrociti, proteinski, zrnasti i hijalinski odljevci nalaze se u mokraći, lučenje 17-KS, 17-OCS, kortizola se povećava.

U svrhu diferencijalne dijagnoze bolesti i Itsenko-Cushingovog sindroma provode se dijagnostički testovi s deksametazonom i metopironom (Liddleov test). Povećanje izlučivanja 17-OCS u urinu nakon primjene metopirona ili smanjenje izlučivanja 17-OCS za više od 50% nakon primjene deksametazona ukazuje na Itsenko-Cushingovu bolest, dok izostanak promjena u izlučivanju 17-OCS ukazuje na Itsenko-Cushingov sindrom.

Uz pomoć RTG-a lubanje (tursko sedlo) otkrivaju se makroadenomi hipofize; s CT i MRI mozga s uvođenjem kontrasta - mikroadenomi (u 50-75% slučajeva). RTG snimka kralježnice otkriva izražene znakove osteoporoze.

Pregledom nadbubrežnih žlijezda (ultrazvuk nadbubrežnih žlijezda, MRI nadbubrežnih žlijezda, CT, scintigrafija) kod Itsenko-Cushingove bolesti otkriva se bilateralna nadbubrežna hiperplazija. Istodobno, asimetrično jednostrano povećanje nadbubrežne žlijezde ukazuje na glukosteromu. Diferencijalna dijagnoza Itsenko-Cushingove bolesti provodi se sa sličnim sindromom, hipotalamičkim sindromom puberteta, pretilošću.

Liječenje Itsenko-Cushingove bolesti

S Itsenko-Cushingovom bolešću potrebno je eliminirati hipotalamičke promjene, normalizirati izlučivanje ACTH i kortikosteroida i vratiti poremećeni metabolizam. Za liječenje bolesti mogu se koristiti lijekovi lijekovima, gama, rentgenska terapija, protonska terapija hipotalamo-hipofiznog područja, kirurško liječenje, kao i kombinacija različitih metoda.

Terapija lijekovima koristi se u početnim fazama Itsenko-Cushingove bolesti. U svrhu blokiranja funkcije hipofize propisani su rezerpin, bromokriptin. Uz lijekove s centralnim djelovanjem koji potiskuju izlučivanje ACTH, u liječenju Itsenko-Cushingove bolesti mogu se koristiti i blokatori sinteze steroidnih hormona u nadbubrežnim žlijezdama. Simptomatska terapija provodi se s ciljem korekcije metabolizma proteina, minerala, ugljikohidrata, elektrolita.

Gama, rentgenska i protonska terapija obično se daju pacijentima koji nemaju radiografski dokaz tumora hipofize. Jedna od metoda terapije zračenjem je stereotaksična implantacija radioaktivnih izotopa u hipofizu. Obično se nekoliko mjeseci nakon terapije zračenjem dogodi klinička remisija koja je popraćena smanjenjem tjelesne težine, krvnog tlaka, normalizacijom menstrualnog ciklusa i smanjenjem oštećenja koštanog i mišićnog sustava. Zračenje hipofize može se kombinirati s jednostranom adrenalektomijom ili ciljanim uništenjem hiperplastične nadbubrežne žlijezde.

U ozbiljnoj Itsenko-Cushingovoj bolesti može biti indicirano obostrano uklanjanje nadbubrežnih žlijezda (bilateralna adrenalektomija), što zahtijeva daljnju zamjensku terapiju doživotnim glukokortikoidima i mineralokortikoidima. Ako se otkrije adenom hipofize, provodi se endoskopsko transnazalno ili transkranijalno uklanjanje tumora, transsfenoidna kriodestrukcija. Nakon adenomektomije, remisija se javlja u 70-80% slučajeva, otprilike 20% može doživjeti recidiv tumora hipofize.

Predviđanje i prevencija Itsenko-Cushingove bolesti

Prognoza Itsenko-Cushingove bolesti određuje se trajanjem, težinom bolesti i dobom pacijenta. Ranim liječenjem i blažom bolešću u mladih pacijenata moguć je potpuni oporavak. Dugi tijek Itsenko-Cushingove bolesti, čak i ako se ukloni osnovni uzrok, dovodi do trajnih promjena u koštanom, kardiovaskularnom i mokraćnom sustavu, što narušava radnu sposobnost i pogoršava prognozu. Napredni oblici Itsenko-Cushingove bolesti završavaju smrću zbog dodavanja septičkih komplikacija, zatajenja bubrega.

Pacijente s Itsenko-Cushingovom bolešću treba promatrati endokrinolog, kardiolog, neurolog, ginekolog-endokrinolog; izbjegavajte pretjerani fizički i psiho-emocionalni stres, radite noćnu smjenu. Prevencija razvoja Itsenko-Cushingove bolesti svodi se na opće preventivne mjere - prevenciju TBI, opijenosti, neuroinfekcije itd..

Itsenko-Cushingova bolest - simptomi i liječenje

Što je Itsenko-Cushingova bolest? Uzroke pojave, dijagnozu i metode liječenja analizirat ćemo u članku dr. EI Vorozhtsova, endokrinologa s 15 godina iskustva.

Definicija bolesti. Uzroci bolesti

Itsenko-Cushingova bolest (BIK) teška je multisistemska bolest hipotalo-hipofiznog podrijetla, čije su kliničke manifestacije uzrokovane hipersekrecijom hormona kore nadbubrežne žlijezde. [1] Je li o hiperkortizolizmu ovisan o ACTH oblik bolesti (bolest povezana s pretjeranim lučenjem hormona nadbubrežne kore).

Glavni uzrok bolesti je kortikotrofni mikroadenom (benigni tumor) hipofize. Pojava potonjeg može biti povezana s mnogim čimbenicima. Često se bolest razvija nakon ozljede mozga, trudnoće, porođaja, neuroinfekcije.

Itsenko-Cushingova bolest rijetka je bolest, s prevalencijom 2-3 nova slučaja godišnje na milijun stanovnika. [2]

Simptomi Itsenko-Cushingove bolesti

Klinički znakovi ove bolesti posljedica su hipersekrecije kortikosteroida. U većini slučajeva prvi klinički znak je pretilost koja se razvija na licu, vratu, trupu i trbuhu, a udovi postaju tanki. Kasnije se javljaju promjene na koži - stanjivanje kože, teške zacjeljujuće rane, svijetle strije (strije), hiperpigmentacija kože, hirzutizam (pretjerani izgled dlaka na licu i tijelu).

Drugi važan i čest simptom je slabost mišića, razvoj osteoporoze.

Arterijska hipertenzija s NIK-om je stalna i umjerena, u rijetkim slučajevima krvni tlak ostaje normalan. To je zbog činjenice da glukokortikoidi (hormoni koje stvara kora nadbubrežne žlijezde) povećavaju vaskularni tonus i osjetljivost adrenergičnih receptora na kateholamine (prirodne tvari koje kontroliraju međustaničnu interakciju u tijelu).

Više od polovice bolesnika ima mentalne poremećaje. Najčešći od njih: emocionalna nestabilnost, depresija, razdražljivost, napadi panike, poremećaj spavanja.

Nepravilnosti menstruacije (rijetke, oskudne ili odsutne menstruacije) javljaju se u 70-80% pacijentica, a neplodnost je također prilično česta. U muškaraca se s NIK-om smanjuje spolni nagon i javlja se erektilna disfunkcija.

Itsenko-Cushingovu bolest prati imunodeficijencija koja se očituje u obliku ponovljene infekcije (najčešće se javlja kronični pijelonefritis).

Učestalost kliničkih manifestacija NIK-a: [3]

• mjesečevo lice - 90%;
• poremećena tolerancija glukoze - 85%;
• trbušna pretilost i hipertenzija - 80%;
• hipogonadizam (nedostatak testosterona) - 75%;
• hirzutizam - 70%;
• osteoporoza i mišićna slabost - 65%;
• striae - 60%;
• edem zgloba, taloženje akni i masti u regiji VII vratnog kralješka - 55%;
• bolovi u leđima - 50%;
• mentalni poremećaji - 45%;
• pogoršanje zacjeljivanja rana - 35%;
• poliurija (prekomjerno mokrenje), polidipsija (prekomjerna žeđ) - 30%;
• kifoza (zakrivljenost kralježnice) - 25%;
• urolitijaza i policitemija (povećanje koncentracije crvenih krvnih zrnaca u krvi) - 20%.

Patogeneza Itsenko-Cushingove bolesti

Patogeneza ove bolesti je višefazna..

U kortikotrofima hipofize nastaju karakteristični defekti receptora i postreceptora, koji naknadno dovode do transformacije normalnih kortikotrofa u tumorske hiperprodukcijom adrenokortikotropnog hormona i posljedičnim razvojem hiperkortizma. [4]

Na transformaciju normalnih kortikotrofa u tumorske stanice utječu hipotalamički hormoni i lokalni čimbenici rasta:

• epidermalni faktor rasta (potiče rast epitelnih stanica);
• citokini (odgovorni za međustaničnu interakciju);
• grelin (remeti metabolizam ugljikohidrata); [četrnaest]
• vaskularni endotelni faktor rasta (potiče rast endotelnih stanica).

Kronično povećana koncentracija ACTH dovodi do povećanog lučenja kortizola koji je odgovoran za karakterističnu kliničku sliku NIK-a.

Klasifikacija i faze razvoja Itsenko-Cushingove bolesti

BIK klasifikacija prema težini: [5]

• blagi oblik - simptomi su umjereni;
• srednji oblik - simptomi su izraženi, nema komplikacija;
• teški oblik - u prisutnosti svih simptoma NIK-a nastaju razne komplikacije.

Nizvodna klasifikacija NIR:

• torpid (patološke promjene nastaju postupno, tijekom 3-10 godina);
• progresivno (porast simptoma i komplikacija bolesti javlja se u roku od 6-12 mjeseci od početka bolesti);
• ciklički (kliničke manifestacije javljaju se povremeno, povremeno).

Komplikacije Itsenko-Cushingove bolesti

• Zatajenje krvnih žila i srca. Ova se komplikacija razvija u polovice bolesnika nakon 40 godina. Ova patologija može dovesti do smrti. U većini slučajeva to je zbog plućne embolije, akutnog zatajenja srca i plućnog edema..
• Patološki osteoporotični prijelomi. Najčešći prijelomi kralježnice, rebara, cjevastih kostiju.
• Kronično zatajenje bubrega. U 25-30% bolesnika smanjuje se glomerularna filtracija i tubularna reapsorpcija (reapsorpcija tekućine).
• Steroidni dijabetes melitus. Ova se komplikacija opaža u 10-15% bolesnika s ovom bolešću..
• Atrofija mišića, što rezultira ozbiljnom slabošću. Pacijenti imaju poteškoća ne samo u hodu, već i u trenutku ustajanja.
• Oštećenje vida (katarakta, egzoftalmus, oštećenje vidnog polja).
• Mentalni poremećaji. Najčešće su nesanica, depresija, napadi panike, paranoična stanja, histerija.

Dijagnoza Itsenko-Cushingove bolesti

Dijagnoza "Itsenko-Cushingove bolesti" može se uspostaviti na temelju karakterističnih pritužbi, kliničkih manifestacija, hormonalnih i biokemijskih promjena i podataka iz instrumentalnih studija.

ACTH i kortizol bit će izuzetno važni hormonski pokazatelji za ovu patologiju. Razina ACTH raste i kreće se od 80 do 150 pg / ml. [7] Povećanje razine kortizola u krvi nije uvijek informativno, budući da je porast ovog pokazatelja možda posljedica niza drugih razloga (stres, alkoholizam, trudnoća, endogena depresija, obiteljska rezistencija (plodnost) na glukokortikoide itd.). S tim u vezi razvijene su metode za proučavanje razine slobodnog kortizola u dnevnom urinu ili slini. Najinformativnija je studija slobodnog kortizola u slini u 23:00. [6]

Za dokazivanje hiperkortizolizma koristi se mali test na deksametazon. S NIR-om će ovaj test biti negativan, jer se ne događa supresija kortizola s 1 mg deksametazona. [7]

Biokemijski test krvi može otkriti brojne promjene:

• povećana razina kolesterola, klora, natrija i globulina u serumu;
• smanjenje koncentracije kalija, fosfata i albumina u krvi;
• smanjena aktivnost alkalne fosfataze.

Nakon potvrđenog hiperkortizolizma, potrebne su instrumentalne metode istraživanja (MRI hipofize, CT nadbubrežnih žlijezda).

S BIK-om se u 80-85% slučajeva otkriva mikroadenom hipofize (tumor do 10 mm), u preostalih 15-20% - makroadenoma (benigna novotvorina od 10 mm). [7]

Liječenje Itsenko-Cushingove bolesti

Terapija lijekovima

Trenutno ne postoje učinkoviti lijekovi za liječenje ove patologije. S tim u vezi, koriste se ili u prisutnosti kontraindikacija za kirurško liječenje, ili kao pomoćna terapija. Koriste se sljedeći lijekovi:

• neuromodulatori - blokiraju stvaranje ACTH adenomom hipofize (kabergolin, bromokriptin, somatostatin); [8]
• lijekovi koji blokiraju sintezu steroida u nadbubrežnim žlijezdama (ketokonazol, aminoglutetimid, mitotan, metirapon);
• antagonisti glukokortikoida (mifepriston). [devet]

Uz lijekove ovih skupina, pacijentima se propisuje simptomatska terapija radi smanjenja simptoma hiperkortizolizma i poboljšanja kvalitete života pacijenta:

• antihipertenzivna terapija (ACE inhibitori, antagonisti kalcija, diuretici, beta-blokatori);
• antiresorptivna terapija u razvoju steroidne osteoporoze;
• lijekovi koji ispravljaju poremećaje metabolizma ugljikohidrata (metformin, lijekovi sulfoniluree, inzulin);
• terapija usmjerena na korekciju dislipidemije;
• antianginalna terapija.

Operativna terapija

• Transsfenoidna adenomektomija trenutno se smatra najučinkovitijim i najsigurnijim liječenjem NIK-a. [7] Kontraindikacije za ovu vrstu liječenja su supraselarni rast adenoma s invazijom u bočne komore, teške popratne bolesti koje određuju ukupnu lošu postoperativnu prognozu. Komplikacije transsfenoidne adenomektomije uključuju: likoreju (gubitak cerebrospinalne tekućine), pansinusitis (upala svih sinusa nosne šupljine), insipidni dijabetes, dolazni hipokortizam.

• Bilateralna adrenalektomija koristi se kada su adenomektomija i radiokirurgija neučinkoviti. [deset]

Radiokirurgija

• Rad s gama nožem. Tijekom operacije snop zračenja usmjeren izravno u adenom hipofize uništava njegove stanice. Ova metoda liječenja sprečava rast tumora jednom dozom zračenja. Postupak traje oko dva do tri sata. Ne utječe na okolne strukture mozga, proizvodi se s točnošću od 0,5 mm. Komplikacije ove terapije - hiperemija (pojačani protok krvi) u zoni zračenja, alopecija (gubitak kose).

• Protonska terapija. [11] Ova vrsta tretmana koristi protonsku energiju koja se generira u nuklearnim akceleratorima. Protoni oštećuju DNK stanica, uslijed čega umiru. Protonska zraka usmjerena je izravno na adenom bez oštećenja okolnog tkiva. Glava pacijenta fiksirana je u posebnu masku koja se izrađuje za svakog pojedinačno. Tijekom postupka zračenja liječnik prati stanje pacijenta, a operateri daljinski nadgledaju zraku. Pacijenti obično dobro podnose ovaj tretman. Poboljšanje dobrobiti opaža se nakon 1-1,5 mjeseci.
• Megavoltno zračenje iz medicinskih akceleratora omogućuje elektronima prodor na velike udaljenosti. Ova vrsta terapije često daje dobre rezultate, ali, istodobno, komplicira dozimetriju (izračuni ionizirajućeg zračenja), što može dovesti do opasnih nesreća s zračenjem.

Prognoza. Prevencija

Prognoza BIK-a ovisi o nekoliko pokazatelja: obliku i trajanju bolesti, prisutnosti komplikacija, stanju imuniteta i drugim čimbenicima.

Potpuni oporavak i obnova radne sposobnosti mogući su uz blagi oblik bolesti i kratku povijest bolesti.

Kod umjerenih i teških oblika BIK-a radna sposobnost je izuzetno smanjena ili je nema. Nakon bilateralne adrenalektomije razvija se kronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde koja diktira doživotni unos glukoze i mineralokortikoida.

Općenito, svako liječenje u pravilu dovodi do poboljšanja kvalitete života pacijenta, no i dalje je niže nego kod ljudi bez ove patologije..

Itsenko-Cushingova bolest ozbiljna je kronična bolest koja, ako se odmah ne liječi, može uzrokovati smrt. Stopa smrtnosti od ove patologije je 0,7%.

Petogodišnja stopa preživljavanja za NIK bez liječenja iznosi 50%, ali se osjetno poboljšava čak i ako se provodi samo palijativno liječenje (s bilateralnom adrenalektomijom stopa preživljavanja raste na 86%). [trinaest]

Ne postoji primarna prevencija BIK-a. Sekundarna prevencija bolesti usmjerena je na sprečavanje ponovnog pojavljivanja bolesti.