Glavni // Jod

NUKLEARNA MEDICINA
RADIOGENOMIKA
TERANOSTIKA

Ako ne razumijete moj odgovor, smatrate ga nepotpunim ili imate dodatnih pitanja - napišite u komentarima na svoje pitanje na web mjestu i pokušat ću vam pomoći (nemojte ih pisati u privatne poruke).

Ako želite nešto pojasniti, ali niste autor ovog pitanja, napišite svoje pitanje na stranici https://www.consmed.ru/add_question/, inače će vaše pitanje ostati bez odgovora. Medicinska pitanja u privatnim porukama ostat će bez odgovora.

Otkrivanje potencijalnog sukoba interesa: Primam novčanu naknadu u obliku neovisnih grantova za istraživanje od Serviera, Sanofija i Ministarstva zdravlja RF.

U Rusiji nema karbimzola, ali on također pripada tireostatici, pa je logika za njega ista kao i za ostale lijekove iz ove skupine. Samo se doze mogu malo razlikovati.

Shema tireostatika + levotiroksin je moguća, u Rusiji se naziva i "blokiraj i nadomjesti" (alternativna shema naziva se "blok" - to je tireostatik bez levotiroksina).
Rezultat analize antitijela na rTTG iznad 2 U / L potvrđuje dijagnozu Gravesove bolesti (difuzna toksična guša). Uz ovu bolest, tireostatsko liječenje treba nastaviti najmanje godinu dana bez prekida (često i do 2 godine), tada može doći do potpunog izlječenja bez posljedica. Većinu ovog razdoblja doza tireostatika je podržavajuća, odnosno niska, a na početku liječenja opterećenje, odnosno velika, poput vaše. U skladu s tim, sada je došlo vrijeme kada će vam vaš liječnik s punim radnim vremenom smanjiti tireostatsku dozu i / ili dodati lijeku levotiroksin (L-tiroksin) koji djeluje suprotno od tireostatike. Ne postoji zahtjev da se ne smanji tireostatska doza tijekom prva 3 mjeseca u Rusiji. Smanjuju se kada se zabilježi odgovor na terapiju u obliku smanjenja T4 i T3 na normalu i ispod. Ali barem se mjesec dana liječi visokom dozom.

Oticanje i povećanje štitnjače možda su zaista posljedica činjenice da ste zbog viška hormona štitnjače na početku bolesti prešli na nedostatak hormona štitnjače (T3 i T4 u analizama) kao rezultat liječenja karbimazolom. Smanjivanjem doze karbimazola i / ili dodavanjem levotiroksina u liječenje, ti bi se simptomi trebali smanjiti..

Kratkoročni ciljevi liječenja su održavanje normalne razine T4 tijekom uzimanja karbimazola. Srednjoročno - vraćanje TSH u normalu. Dugoročni i krajnji cilj liječenja je vratiti AT na TSH receptor u normalu.

Tatjana,
upute za pripremu sadrže odgovor na vaše pitanje.
Odjeljak "Nuspojave" i odjeljak "Posebne upute". U europskim uputama odjeljci se mogu nazivati ​​drugačije, ali s istim značenjem. Postoji ukrajinska uputa na ruskom, jer lijek nije registriran u Ruskoj Federaciji.
Potražite "karbimazol" jer aktivna je tvar, u svim zemljama se naziva jednakim.
Ovo ne zvuči kao alergijska reakcija, ali moglo bi biti. Ako je nuspojava povezana s lijekom, ona može nestati ili se smanjiti smanjenjem doze. Lijek ne možete otkazati, već ga možete zamijeniti sličnim drugim aktivnom tvari. Postoje dvije očite zamjene (tiamazol, propiltiouracil) i jedna ne očigledna, ali sve su to lijekovi na recept, a ne za samoliječenje, još uvijek morate posjetiti liječnika s punim radnim vremenom.
Bez svježih testova na hormone (i kompletne krvne slike, ako ih ima), možete promijeniti dozu lijeka samo ako su nuspojave nepodnošljive.

Bilo koji lijek propisan u određenoj situaciji određenom pacijentu ima koristi i rizike. Ne postoje učinkoviti lijekovi bez nuspojava. Redoviti liječnik procjenjuje ravnotežu koristi i rizika za određenu situaciju i na temelju toga zakazuje sastanak.
Stoga dilema nije za pacijenta, već za liječnika. Iako, da budem iskren, ne vidim dilemu, ovo je standardni algoritam ili njegova varijacija.
Za vas kao pacijenta to može biti samo pitanje povjerenja ili nepovjerenja u liječnika. Malo je vjerojatno da ćete se sami liječiti. Dakle, ovdje morate slijediti preporuke liječnika ili potražiti liječnika čije ćete preporuke slijediti.

Prvi cilj liječenja - T4 ne veći od normalnog - postignut je ranije.

TSH iznad normalnog znači da je postignut drugi cilj liječenja - povećanje TSH. Odnosno, dozu karbimazola možete smanjiti sada, a ne nakon 2 tjedna. Ili povećati dozu L-tiroksina, jer T4 je sada ispod normale, a T4 je L-tiroksin.

AT-rTTG je viši od normalnog, odnosno nije postignut treći cilj liječenja, stoga još nije moguće potpuno zaustaviti liječenje karbimazolom.

AT-TPO se više ne može preuzeti.

dobar dan.
Potrebno je ili povećati dozu L-tiroksina za 25 μg (ili, kao opciju, 1 tabletu od 50 μg umjesto trenutne doze od 37,5 μg), ili smanjiti dozu karbimazola za 5 mg. Ako slijedite upute karbimazola, poželjno je ne smanjivati ​​dozu karbimazola, već povećati dozu L-tiroksina, budući da koristite režim "blokiranja i zamjene". Cilj promjene doze prema trenutnim rezultatima ispitivanja je smanjiti TSH na normalu.

Kada je razina AT za TSH receptore ispod 2,0, moći će se započeti rasprava o prekidu liječenja.

IZRADITE NOVU PORUKU.

Ali vi ste neovlašteni korisnik.

Ako ste se ranije registrirali, onda se prijavite (obrazac za prijavu u gornjem desnom dijelu web mjesta). Ako ste ovdje prvi put, registrirajte se.

Ako se registrirate, moći ćete pratiti odgovore na vaše poruke, nastaviti dijalog u zanimljivim temama s drugim korisnicima i savjetnicima. Uz to, registracija će vam omogućiti da vodite privatnu prepisku sa savjetnicima i ostalim korisnicima stranice..

Tireostatski lijekovi

Luigi Bartalena
Prijevod V.V. Fadeeva

Režimi doziranja za Gravesovu bolest

Razvijena su dva režima doziranja za TS 26. Prva opcija je takozvana metoda titracije (način "blokade"), a njezina se bit sastoji u propisivanju TG u dozama koje su minimalno potrebne za održavanje eutiroidnog stanja. Druga opcija, režim "blokiraj i zamijeni", podrazumijeva stalnu primjenu relativno velikih doza TS (što bi u obliku dugotrajne monoterapije dovelo do hipotireoze) u kombinaciji s nadomjesnom terapijom levotiroksinom (L-T4), što ukupno osigurava održavanje eutireoze (tablica 4. ).

Tab. 4. Opcije za tireostatsku terapiju: metode "blokiranja" (titracija) i "blokiranje i zamjena"

Metoda titracije	Blokirajte i zamijenite
Doza održavanja TMZ-a koja pruža eutireozu	2,5-10 mg	5-20 mg u kombinaciji s L-T4
Trajanje liječenja *	12-24 mjeseca	6 mjeseci
Vjerojatnost relapsa **	Visoko	Visoko
Ozbiljne nuspojave ***	Rijetko	Rijetko

* Nisu prihvatili svi stručnjaci.
** Nema razlike između dva tretmana.
*** Blaže nuspojave u obliku svrbeža na koži vjerojatnije će se razviti u shemi "blokiraj i zamijeni" zbog veće doze TS.

Metodom titracije liječenje obično započinje imenovanjem 15-40 mg / dan TMZ (jednom ili u dvije doze) ili 300-400 mg / dan PTU (nužno za nekoliko doza). Izbor početne doze djelomično ovisi o težini tireotoksikoze, jer eutireozu treba postići što je brže moguće, dok je procjena razine slobodnih hormona štitnjače nužna za procjenu funkcije štitnjače, budući da razina TSH ostaje potisnuta i nakon prilično dugog razdoblja nakon normalizacije razine St. T4 i St. T3. Tada se doza TS smanjuje na minimalno učinkovitu, dok je 2,5-5,0 mg TMZ-a ili 50-100 mg PTU-a često dovoljno za održavanje eutireoze. U većini slučajeva stanje eutireoze postiže se nakon 4-12 tjedana od početka liječenja. Procjena funkcije štitnjače na pozadini terapije TS potrebna je u prvih 4-6 mjeseci liječenja - svakih 4-6 tjedana, a u budućnosti ne tako često. Glavni razlog nemogućnosti postizanja stanja eutireoze prilikom propisivanja TS u HD je neuspjeh pacijenta u pridržavanju preporuka za uzimanje lijekova 27.

U situaciji režima "blokiraj i zamijeni" propisana je relativno velika doza održavanja TS, bez njegovog dugotrajnog odabira, u kombinaciji s L-T4. Čini se da bi velike doze TS, ako lijekovi doista imaju imunosupresivni učinak, trebale imati veći učinak na autoimuni proces i tako dovesti do veće vjerojatnosti stabilne remisije. Međutim, to nije pronađeno u kliničkim studijama. U pozadini sheme "blokiraj i zamijeni", čini se da je održavanje stanja eutireoze lakše i pouzdanije nego u načinu titracije, pa stoga, u prvom slučaju, broj kontrolnih posjeta može biti manji od 28. S druge strane, potencijalno velike doze tireostatika (30–40 mg TMZ) imaju nešto veću vjerojatnost da uzrokuju nuspojave. Uz to, uzimanje više tableta smanjuje vjerojatnost da se pacijent podvrgne, iako su u nekim zemljama, poput Nizozemske, dostupne doze od 30 mg tiamazola. Uz to, troškovi kombinirane terapije znatno su veći. U nedavno ažuriranom sustavnom Cochraneovom pregledu randomiziranih i kvazi-randomiziranih ispitivanja, pokazano je da režim blokade i zamjene nema nikakvih prednosti u odnosu na titraciju u smislu vjerojatnosti trajne remisije tireotoksikoze, dok su nuspojave nešto češće kod prve mogućnosti liječenja 26. S tim u vezi, autori pregleda predlažu da se režim titracije smatra liječenjem odabirom, iako mnogi drugi stručnjaci imaju mnogo argumenata u prilog tome da se preferira blok i zamjenski režim..

Prije nekoliko godina u Japanu se pokušao uvesti još jedna opcija za tireostatsku terapiju 29. U studiji, nakon postizanja eutireoze tijekom uzimanja TMZ-a, pacijenti su randomizirani u skupine koje su primale ili TMZ monoterapiju ili TMZ + L-T4 tijekom sljedećih 12 mjeseci; u potonjoj skupini, nakon prekida liječenja TMZ-om, pacijenti su nastavili primati L-T4 još 3 godine. Vjerojatnost recidiva u skupini L-T4 bila je značajno veća (2% nasuprot 35%) 29. Nekoliko naknadnih studija 30-36 nije odmah potvrdilo ove rezultate, pa se stoga ne može preporučiti dodatno imenovanje L-T4 nakon završetka tireostatske terapije..

Trajanje liječenja BG

Studije su pokazale da su se nakon liječenja u titracijskom režimu tijekom 18 mjeseci, recidivi razvili znatno rjeđe nego nakon 6 mjeseci liječenja 26. S druge strane, nema koristi od produljenja tijeka liječenja do 24-42 mjeseca 26, iako upotreba većih doza TC može prouzročiti nešto dulje razdoblje eutireoze nakon prekida terapije 37. U režimu "blokiraj i zamijeni", povećanje trajanja liječenja sa 6 na 12 mjeseci ne dovodi do povećanja vjerojatnosti stabilne remisije tirotoksikoze 38. Dakle, pri propisivanju varijacije titracije tireostatske terapije, preporučljivo je provoditi liječenje 12-18 mjeseci, dok liječenje u režimu "blokiraj i zamijeni" - ne više od 6 mjeseci. Ne pridržavaju se svi autori ovog pristupa: s obzirom na činjenicu da ne postoji razlika u vjerojatnosti remisije između dviju mogućnosti liječenja, očito nema posebnog razloga za vjerovanje da bi se trajanje liječenja trebalo razlikovati 39-41.

Principi tireostatske terapije za Gravesovu bolest

Objavljeno u časopisu:
CONSILIUM MEDICUM " svezak 12; Broj 12.

E.A. Troshina Federalna državna ustanova Endokrinološki centar Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije

Gravesova bolest (HD; difuzna toksična gušavost, Parijeva bolest) je autoimuna bolest s nasljednom predispozicijom. Patogeneza HD povezana je s urođenim defektom u specifičnim supresorskim T-limfocitima. Zbog sloma imunološke tolerancije aktiviraju se B-limfociti koji proizvode imunoglobuline koji stimuliraju štitnjaču - antitijela na receptore hormona koji stimuliraju štitnjaču (RTTG).

Žene obolijevaju 5-10 puta češće od muškaraca, bolest se češće očituje u mladoj i srednjoj dobi. Pušenje u žena povećava rizik od razvoja HD-a za 2,5 puta i utječe na prognozu remisije HD-a u pozadini tireostatske terapije inhibiranjem imunosupresivnog učinka antitireoidnih lijekova [osim što blokiraju sintezu hormona štitnjače (TG), antitiroidni lijekovi imaju i imunomodulatorni učinak koji smanjuje protutijela ) na RTTG].

Nasljedna predispozicija pod djelovanjem različitih čimbenika (virusna infekcija, stres itd.) Dovodi do pojave u tijelu imunoglobulina koji stimuliraju štitnjaču - LATS-čimbenika (dugotrajni tireoidni stimulator, dugotrajni stimulator štitnjače). U interakciji s RTTG na tirocitima, protutijela koja stimuliraju štitnjaču uzrokuju povećanje sinteze tiroksina (T4) i trijodotironina (T3), što dovodi do pojave sindroma tirotoksikoze.

HD se javlja kod tireotoksikoze, u pravilu difuzno povećanje štitnjače i može se kombinirati s endokrinom oftalmopatijom (EOP) i / ili pretibijalnim miksedemom i / ili akropatijom.

Dakle, HD je autoimuna bolest koju karakteriziraju:

• limfocitna infiltracija štitnjače, stvaranje autoantitijela na RTTG;
• kontinuirana i autonomna stimulacija štitnjače autoantitijelima na RTTG;
• autoimuna hipertireoza, obiteljska predispozicija;
• povezanost s HLA-DR3 i mogućnost oboljenja od drugih autoimunih bolesti.

Sindrom tirotoksikoze

Tirotoksikoza - klinički sindrom uzrokovan izlaganjem tijelu viška hormona štitnjače.

Suvremene laboratorijske metode omogućuju dijagnosticiranje dvije varijante tijeka tirotoksikoze, koje su često faze istog procesa.
I. Subklinička tirotoksikoza karakterizira smanjenje razine TSH u kombinaciji s normalnim razinama slobodnog tiroksina (fT4) i trijodotironina (fT3).
II. Manifestnu (očitu) tireotoksikozu karakterizira smanjenje razine TSH i porast fT4 i / ili fT3.

Glavni uzrok tireotoksikoze, očigledne i subkliničke, u područjima s dovoljnom količinom joda je BG. U regijama s nedostatkom joda, čest uzrok tireotoksikoze je multinodularna ili nodularna toksična guša. Tirotoksikoza može biti jatrogena, razvijajući se predoziranjem pripravaka hormona štitnjače. Osim toga, kod različitih vrsta tireoiditisa razvija se takozvana destruktivna varijanta tireotoksikoze, uslijed uništavanja folikula štitnjače i unošenja viška hormona štitnjače u krv. U 80% slučajeva tireotoksikozu uzrokuje HD. Uzroci tireotoksikoze prikazani su u tablici. 1.

Tablica 1. Uzroci tireotoksikoze.

Uzrok	Stimulans za lučenje hormona štitnjače
Hiperfunkcija štitnjače
Difuzna otrovna guša	Autoantitijela koja stimuliraju štitnjaču
Multinodularna toksična struma	Ne (autonomno lučenje)
Otrovni adenom štitnjače	Ne (autonomno lučenje)
TSH - izlučujući adenom hipofize	TSH
Selektivna rezistencija hipofize na hormone štitnjače	TSH
Vezikularni madež i koriokarcinom	korionski gonadotropin
Toksikoza trudnica	korionski gonadotropin
Uništavanje štitnjače (pasivni ulazak hormona štitnjače u krv)
Akutni limfocitni tiroiditis (rijetko)	Ne
Subakutni granulomatozni tiroiditis (tireotoksični stadij)	Ne
Subakutni limfocitni tireoiditis (tireotoksični stadij)	Ne
Kronični limfocitni tireoiditis (rijetko)	Ne
Ostalo
Predoziranje hormona štitnjače	Ne
Teratom jajnika koji luči T4 i T3 (struma jajnika)	Ne (autonomno lučenje)
Metastaze raka štitnjače	Ne (autonomno lučenje)

Trenutno ne postoji konsenzus o korisnosti liječenja subkliničke tirotoksikoze. Još uvijek nema velikih dugoročnih studija posvećenih ovom problemu. Također nema uvjerljivih dokaza da liječenje subkliničke tireotoksikoze smanjuje rizik od fibrilacije atrija. Brojni istraživači pristaše su aktivnog liječenja takvih bolesnika, drugi preferiraju taktiku aktivnog promatranja i smatraju nužnim intervenirati samo s razvojem očite tireotoksikoze..

Pitanje taktike vođenja bolesnika s potisnutom razinom TSH i normalnom razinom hormona štitnjače mora se odlučiti pojedinačno, uzimajući u obzir uzrok razvoja ovog stanja, prisutnost čimbenika rizika za razvoj komplikacija, vaganje rizika i koristi aktivne terapijske intervencije. U slučaju utvrđene dijagnoze HD ili funkcionalne autonomije štitnjače, cilj specifičnog liječenja je postići uporni eutireoidizam pomoću tireostatike ili terapije131I. Međutim, u nekim je slučajevima čak i nakon korištenja dodatnih metoda ispitivanja, poput scintigrafije štitnjače i određivanja AT na TSH receptor, teško odlučiti što je uzrok promjena u hormonskom testu krvi. U takvoj se situaciji prikazuje aktivno dinamičko promatranje s ponovljenim određivanjem razina TSH i hormona štitnjače te naknadnim donošenjem odluka o daljnjim taktikama upravljanja pacijentima, uzimajući u obzir dob, prisutnost čimbenika rizika za komplikacije. Stariji pacijenti s gubitkom kilograma, žene s osteopenijom i osobe s dodatnim čimbenicima rizika za atrijalnu fibrilaciju smatraju se glavnim kandidatima za liječenje..

U dekompenziranoj tireotoksikozi karakteristični su višestruki poremećaji organa, ali srce je najvažniji ciljni organ. Tirotoksikoza može dovesti do tahikardije, supraventrikularnih aritmija, pogoršanja angine pektoris, kongestivnog zatajenja srca i pogoršanja već postojećih bolesti kardiovaskularnog sustava. Promjene koje se razvijaju u kardiovaskularnom sustavu pod utjecajem hormona štitnjače mogu biti posljedica kako njihova izravnog vezanja na receptore kardiomiocita, tako i neizravnog učinka aktivacijom simpatičkog živčanog sustava ili promjenama u perifernoj cirkulaciji, što utječe na pred i nakon opterećenja srca. Izravno djelovanje hormona štitnjače na kardiomiocite provodi se nuklearnim i ekstranuklearnim mehanizmima. Prva se sastoji u vezanju T3 na specifične receptore jezgre kardiomiocita, što pospješuje transkripciju genoma teških lanaca molekule miozina preraspodjelom njegovih izoformi - izoenzima VI i V3 prema povećanju sadržaja prvih i smanjenju potonjih. To uzrokuje povećanje sinteze kontraktilnih proteina i povećanje brzine kontrakcije, budući da izoenzim VI ima veću aktivnost ATPaze. Kao rezultat, smanjuje se učinkovitost redukcije, a povećava se trošak energije povezanog procesa smanjenja pobude..

Dakle, hormoni štitnjače imaju izravan pozitivan inotropni učinak na srce..

Ekstranuklearni mehanizam djelovanja hormona štitnjače provodi se bez sudjelovanja nuklearnih receptora i regulira transport aminokiselina, glukoze i kationa kroz plazemsku membranu stanice. Ti su učinci posredovani utjecajem hormona štitnjače na razne organele, specijaliziranim funkcijama plazmatske membrane, biokemijskim procesima u citoplazmi.

Osim izravnih učinaka na miokardij, hormoni štitnjače imaju i neizravan učinak kroz autonomni živčani sustav. Sposobni su brzo promijeniti broj određenih adrenergičnih receptora na površini stanice. Povećanje koncentracije trijodtironina povećava osjetljivost srca na b-adrenergičku stimulaciju, što se bilježi i prije bilo kakvih promjena u veličini i masi lijeve klijetke. Takvi neizravni učinci mogu odrediti akutnu srčanu patologiju u tirotoksikozi, posebno u bolesnika s ishemijskom bolešću srca, dok izravni učinci hormona štitnjače uzrokuju duže produžene kardiomiopatičke promjene..

Stabilna i pravodobna kompenzacija tireotoksikoze u HD omogućuje izbjegavanje razvoja ozbiljnih i ponekad nepovratnih komplikacija iz kardiovaskularnog sustava.

Lijekovi protiv štitnjače

Liječenje tireotoksikoze usmjereno je na suzbijanje sinteze hormona štitnjače, što dovodi do nestanka kliničkih i laboratorijskih manifestacija sindroma.

Lijekovi tionamidne skupine (tiamazol i propiltiouracil) - širom svijeta se široko koriste za liječenje Gravesove bolesti više od 50 godina.

Tiamazol prekida sintezu hormona štitnjače i djeluje imunosupresivno, selektivno se akumulirajući u štitnjači. Sinteza hormona štitnjače tijekom liječenja tiamazolom poremećena je zbog blokiranja peroksidaze, koja je uključena u jodiranje tirozina, lijek smanjuje unutarnju sekreciju T4. Tiamazol također ubrzava izlučivanje jodida iz štitnjače, neizravno povećava aktivaciju sinteze i oslobađanje TSH od strane hipofize, što može biti popraćeno hiperplazijom štitnjače.

Propiltiouracil blokira štitnjaču peroksidazu i inhibira pretvorbu ioniziranog joda u aktivni oblik (elementarni jod), remeti jodiranje ostataka tirozina u molekuli tiroglobulina stvaranjem mono- i dijodotirozina i, nadalje, tri- i tetraiodotironina (tiroksin). Djelovanje ekstratireoze inhibira perifernu transformaciju tetraiodotironina u trijodotironin. Propiltiouracil ima kraće trajanje djelovanja od tiamazola. Glavne farmakološke značajke tionamida prikazane su u tablici. 2.

Tablica 2. Farmakološke značajke tionamida

Indeks	Tiamazol	Propiltiouracil
Relativna terapijska djelotvornost	10-50	1
Način uvođenja	Unutra	Unutra
Apsorpcija	Puna	Puna
Vezanje na proteine ​​krvi	Maloljetnik	75%
Pola zivota	4-6 h	1-2 sata
Trajanje radnje	Više od 1 dana	12-24 h
Transplacentalni transport	Niska	Vrlo nisko
Koncentracija u majčinom mlijeku	Niska	Vrlo nisko

Režim doziranja

Tablete treba uzimati nakon jela, bez žvakanja, s puno tekućine. Uobičajena početna prosječna dnevna doza tiamazola je 30-60 mg, propiltiouracila - 300-600 mg dnevno. Tiamazol ima dulje trajanje djelovanja od propiltiouracila. Oba su lijeka u pravilu propisana djelomično s razmakom od 8 sati, no tiamazol se može propisati jednom (u jednoj dozi). Dakle, trajanje djelovanja pojedinačne doze tiamazola je gotovo 24 sata, tako da se cijela dnevna doza može propisati u jednoj dozi ili podijeliti u 2-3 pojedinačne doze. Na ruskom tržištu lijek Tiamazol Tirozol ® predstavljen je u dvije doze - 10 i 5 mg u jednoj tableti.

Nakon 1 mjeseca liječenja procjenjuje se učinkovitost terapije i prilagođava se tireostatska doza. U većini slučajeva, nakon 1 mjeseca terapije, može se postići eutireoza, što dokazuje normalizacija razine slobodnih T4 i T3 u krvi (razina TSH dugo će ostati niska); doza lijeka se smanjuje za 30-50% u odnosu na izvornu, a zatim se dovodi do doze održavanja od 10-15 mg / dan tiamazola (Tirozol) ili 100-150 mg / dan propiltiouracila i levotiroksinu (Eutirox) 50-75 μg / dan dodaje se liječenju (shema "Blokiraj i zamijeni": tireostatski lijek blokira proizvodnju hormona štitnjače, a levotiroksin sprječava razvoj hipotireoze i razvoj goitrogenog učinka). Eutirox je predstavljen u 6 najneophodnijih doza, što osigurava točan odabir doze i jednostavnost primjene. Ovaj režim liječenja tireotoksikoze u HD-u je optimalan i omogućuje pouzdano održavanje eutireoze..

Liječenje s kontrolom razine TSH i slobodnog T4, pacijent prima najmanje 1,5 godine s naknadnim otkazivanjem. U slučaju recidiva tireotoksikoze nakon kure tireostatske terapije, pacijentu se prikazuje radikalno liječenje: operacija ili terapija radioaktivnim jodom.

Tiamazol i propiltiouracil prelaze placentnu barijeru; koncentracija lijeka u fetalnoj krvi jednaka je koncentraciji u majčinoj krvi. Kada se koriste lijekovi u velikim dozama, postoji rizik od razvoja hipotireoze i guše u fetusu. Oba se lijeka izlučuju u majčino mlijeko i u njemu mogu postići koncentraciju koja odgovara koncentraciji u majčinoj krvnoj plazmi. Tijekom dojenja, ako trebate koristiti tireostatike, trebali biste prestati dojiti.

Tijekom trudnoće tijek bolesti postaje blaži. To vam omogućuje da smanjite dozu tireostatskih lijekova na minimalnu dozu održavanja. Tijekom trudnoće, tiamazol se propisuje u minimalnim dozama: 10-15 mg / dan, propiltiouracil - 50-200 mg / dan.

Trudnoća ima imunosupresivni učinak u HD-u, u nekim slučajevima dovodi do nepotpune i privremene remisije, što vam ponekad omogućuje otkazivanje terapije tireostaticima u posljednjim mjesecima trudnoće. Treba imati na umu da je terapija radioaktivnim jodom tijekom trudnoće kontraindicirana, a u iznimnim slučajevima naznačeno je kirurško liječenje..

Shema blok-zamjene ne koristi se tijekom trudnoće. Cilj tireostatske terapije tijekom trudnoće je održavati razinu slobodnih T4 i T3 na gornjoj granici norme ili malo iznad norme, koristeći minimalne doze tireostatike.

Ostali lijekovi koji se koriste za liječenje HD-a

Uz antitireoidne lijekove u liječenju tireotoksikoze koriste se β-blokatori, glukokortikoidi, jodidi itd. (Tablica 3).

Tablica 3. Liječenje tireotoksikozom lijekovima

Droge	Mehanizam djelovanja
Tireostatici: tiamazol, propiltiouracil (PTU)	Inhibicija organizovanja joda, sinteza T4 i T3, konverzija T4 u T3 (samo PTU) Glavne indikacije su tireotoksikoza
Glukokortikoidi	Inhibicija lučenja hormona, inhibicija pretvorbe T4 u T3 Glavne indikacije su relativna insuficijencija nadbubrežne žlijezde kod tirotoksikoze, kombinacija tirotoksikoze s endokrinom oftalmopatijom, leukopenija
β-blokatori	Inhibicija adrenergičnog djelovanja hormona, pretvorba T4 u T3 Glavne indikacije su korekcija učinka viška hormona štitnjače na kardiovaskularni sustav

β-blokatori omogućuju skraćivanje razdoblja predoperativne pripreme zbog ublažavanja simptoma iz kardiovaskularnog sustava, što se postiže izravnim djelovanjem na β-adrenalinske receptore i učinkom na periferni metabolizam hormona štitnjače. Propranolol blokira β-adrenergičke receptore, protiv kojih se bolesničko stanje poboljšava dovoljno brzo. Propranolol također snižava razinu T3 inhibirajući perifernu konverziju T4 u T3. Lijek se propisuje u dozi od 20-40 mg oralno svakih 4-8 sati. Doza se odabire tako da se smanji broj otkucaja srca u mirovanju na 70-90 u minuti, nakon 2-4 tjedna liječenja tireostaticima doza propranolola se smanjuje, a nakon postizanja eutireoze lijek otkazati.

Kalijev jodid koristi se uglavnom za pripremu bolesnika za operacije štitnjače, jer jod uzrokuje njegovo zbijanje i smanjuje opskrbu krvlju. U predoperativnom razdoblju propisana je zasićena otopina kalijevog jodida u dozi od 250 mg 2 puta dnevno. Nakon 10-14 dana, liječenje obično postaje neučinkovito (fenomen "iskliznuća"). Glukokortikoidi u velikim dozama supresivno djeluju na izlučivanje hormona štitnjače, kao i na perifernu pretvorbu tiroksina u trijodotironin. Na temelju toga, u slučaju teške tireotoksikoze, koja također može biti uzrok relativne insuficijencije nadbubrežne žlijezde, glukokortikoidi se propisuju 2-4 tjedna.

Nuspojave tireostatike

Budući da i tiamazol i propiltiouracil mogu uzrokovati segmentiranu leukopeniju i trombocitopeniju, klinički test krvi treba obaviti svakih 10-14 dana tijekom prvog mjeseca liječenja. Prilikom propisivanja tireostatike bolesnici se informiraju o mogućnosti agranulocitoze (0,5-0,7% slučajeva), koja se obično očituje znakovima zarazne bolesti.

Pacijenta treba upozoriti da ako se tijekom liječenja iznenada pojavi grlobolja, otežano gutanje, vrućica, stomatitis, furunculoza, lijek treba prekinuti i obratiti se liječniku. Ako tijekom liječenja potkožnog krvarenja ili krvarenja nepoznatog podrijetla, generaliziranog osipa i svrbeža na koži, uporne mučnine ili povraćanja, žutice, jakih epigastričnih bolova i jake slabosti, lijek također treba prekinuti..

Glavne nuspojave tireostatike sažete su u tablici. 4.

Tablica 4. Nuspojave tireostatike

Značajno (učestalost manja od 1%)

Rijetko Agranulocitoza

Vrlo rijetko Teški vaskulitis (tip lupusa), holestatska žutica, toksični hepatitis, aplastična anemija, trombocitopenija

Manje (učestalost 1-5%)

Konvencionalne Kožne manifestacije (osip, svrbež, urtikarija)

Rijetkiji Prolazna granulocitopenija, vrućica, artralgija

Rijetko Gastrointestinalne manifestacije, gubitak okusa

Iskustva domaće endokrinologije i podaci stranih autora pokazuju da bi u oko 70% slučajeva liječenje HD trebalo biti radikalno, a tireostatska terapija se smatra nužnom fazom u pripremi za radikalno liječenje..

Apsolutne indikacije za radikalno liječenje HD-a su:

• sindrom kompresije;
• teški oblik tireotoksikoze sa srčanim aritmijama poput atrijalne fibrilacije;
• netolerancija na tireostatike;
• nedostatak trajnog učinka konzervativne terapije tijekom 1,5-2 godine.

Kirurško liječenje bolesnika s HD zahtijeva preoperativnu pripremu čiji je glavni cilj postizanje eutiroidnog stanja. Ovisno o težini tireotoksikoze, volumenu štitnjače, prisutnosti popratnih bolesti, kompenzacija tireotoksikoze lijekovima postiže se u različito vrijeme korištenjem različitih doza tireostatika. Važno je zapamtiti da loša nadoknada tireotoksikoze stvara prijetnju masivnog dotoka hormona štitnjače u krvotok tijekom operacije i razvoja tireotoksične krize u ranom postoperativnom razdoblju - stanja u kojem smrtnost doseže 60%.

U nekim slučajevima (netolerancija na tireostatiku, recidiv HD-a, kontraindikacije na kirurško liječenje povezano s teškim somatskim bolestima), radioaktivni jod (131I) je najoptimalnija metoda liječenja. Priprema za terapiju radiojodom također zahtijeva kompenzaciju tireotoksikoze lijekovima pomoću tireostatika, koji se otkazuju 7-14 dana prije primjene 131I..

Kao priprema za kirurško liječenje HD, tiamazol se propisuje u dozi od 30-60 mg / dan, a propiltiouracil u dozi od 300-600 mg / dan dok se eutireoidno stanje ne postigne unutar 3-4 tjedna prije planiranog dana operacije (u nekim slučajevima i dulje) i završi. uzeti 1 dan prije toga. Kako bi se smanjilo vrijeme potrebno za pripremu za operaciju, dodatno se propisuju β-blokatori i jodni pripravci.

Kao priprema za liječenje radioaktivnim jodom, tiamazol se propisuje u dozi od 20-40 mg / dan ili propiltiouracil u dozi od 200-400 mg / dan dok se ne postigne eutiroidno stanje. Tijekom latentnog razdoblja djelovanja radioaktivnog joda, ovisno o težini bolesti, tiamazol se propisuje u dozi od 5-20 mg / dan ili propiltiouracil u dozi od 50-200 mg / dan do početka djelovanja radioaktivnog joda (u pravilu je to razdoblje od 2 do 6 mjeseci). Prednosti i nedostaci različitih metoda liječenja HD sažeti su u tablici. pet.

Tablica 5. Prednosti i nedostaci različitih tretmana za HD

Metoda liječenja	Prednosti	nedostaci
Tireostatika	Neinvazivna metoda Jednostavno podešavanje Hipotiroza - rijetka Može se koristiti kod djece i trudnica	Stopa recidiva 50-70% Nuspojave liječenja Dugotrajno liječenje, goitrogeni učinak
Operativni tretman	Brzo uklanjanje simptoma bolesti Niska stopa recidiva (manje od 5%) Visoka učinkovitost liječenja	Invazivna metoda Komplikacije (3-5%) Može biti kontraindicirana kod teške somatske patologije
Radioaktivni jod	Učinkovita metoda Niska stopa recidiva (manje od 1%) Najbolja metoda za ponavljajući HD	Odgođeni učinak (do 6 mjeseci) Kontraindicirano u trudnoći i dojenju

Sada je dokazano da je stabilna remisija HD konzervativnom terapijom postignuta u ne više od 10-30% bolesnika. Na temelju toga, optimalna metoda liječenja ove bolesti je radikalna metoda (kirurški zahvat ili liječenje radioaktivnim jodom), a imenovanje tireostatske terapije obavezna je faza pripreme za radikalno liječenje, tražeći kompenzaciju za tirotoksikozu. Imenovanje tiamazola u HD predviđeno je odgovarajućim standardima liječenja ove bolesti..

Književnost
1. Ametov A.S., Konieva M.Yu., Lukyanova I.V. Kardiovaskularni sustav u tireotoksikozi. Son. Med. 2003; 5 (11).
2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinologija. M.: Izdavačka kuća "Geotar-media", 2007. (monografija).
3. Lavigne N. Endokrinologija. M.: Izdavačka kuća "Practice", 1999 (monografija).
4. Melnichenko G.A., Lesnikova S.V. Standardni pristupi u liječenju sindroma tireotoksikoze i hipotireoze. Protiv Med. 2002; 2 (5).
5. Bolesti štitnjače. Urednik Braverman L. Humana Press, 1997.
Indeks lijekova: Tiamazol: TYROZOL (Nycomed)

Dijagnoza i liječenje otrovne guše

* Faktor utjecaja za 2018. prema RSCI-u

Časopis je uvršten na Popis recenziranih znanstvenih publikacija Višeg ovjeroviteljskog povjerenstva.

Pročitajte u novom broju

VMA nazvana po I.M. Sechenov

T ireotoksikoza je klinički sindrom uzrokovan trajnim viškom hormona štitnjače u tijelu. Postoje tri patogenetske varijante ovog sindroma:

1. Prekomjerna proizvodnja hormona štitnjače (hipertireoza) - štitnjača proizvodi višak hormona štitnjače. Ovo je najčešća i klinički najznačajnija varijanta tireotoksikoze; razvija se s Gravesovom bolešću (difuzna toksična guša), multinodularnom toksičnom gušom i nizom drugih bolesti.

2. Destruktivna (tireolitička) tireotoksikoza razvija se kao rezultat uništavanja folikula štitnjače i gutanja viška hormona štitnjače sadržanih u koloidu i tirocitima u krvotok. Ova se patogenetska varijanta tireotoksikoze razvija kod subakutnog (DeQuervenov tireoiditis), postporođajnog, bezbolnog ("tihog") i tiroiditisa izazvanog citokinima.

3. Liječenje tireotoksikozom razvija se u slučaju predoziranja pripravcima hormona štitnjače.

U ovom članku želio bih se detaljnije zaustaviti na dijagnozi i liječenju dviju bolesti koje se javljaju sa sindromom trajne tireotoksikoze i dominiraju u svojoj etiološkoj strukturi: Gravesova bolest (difuzna toksična guša) i multinodularna toksična guša..

Gravesova bolest je autoimuna bolest specifična za organ, koju karakterizira trajni patološki porast proizvodnje hormona štitnjače, u pravilu difuzno povećana štitnjača, koja je povezana s endokrinom oftalmopatijom u 50–75% slučajeva. Patogeneza Gravesove bolesti temelji se na stvaranju stimulirajućih antitijela na receptor za stimulirajući hormon štitnjače (TSH), koja uzrokuju trajnu hiperstimulaciju tirocita. Gravesova bolest jedna je od najčešćih autoimunih bolesti - prevalencija doseže 0,1% populacije. Uglavnom pate od njega mlade žene, vrhunac incidencije javlja se u dobi između 25 i 40 godina. U regijama s odgovarajućom opskrbom jodom (na primjer, u SAD-u, Velikoj Britaniji, Kanadi, skandinavskim zemljama) Gravesova bolest je najčešći uzrok tireotoksikoze (učestalost multinodularne toksične guše ovdje je relativno niska).

Multinodularna i nodularna toksična guša u većini slučajeva je bolest nedostatka joda, kod koje je trajna patološka hiperprodukcija hormona štitnjače uzrokovana stvaranjem autonomno funkcionirajućih tirocita u štitnjači. Ako je uz normalnu opskrbu jodom ova bolest prilično rijetka, tada se u regijama s nedostatkom joda, koje obuhvaćaju čitav teritorij Ruske Federacije, kao i veći dio kontinentalne Europe, multinodularna toksična guša natječe s Gravesovom bolešću za prvo mjesto u etiološkoj strukturi sindroma tirotoksikoze. Zanimljivo je primijetiti da ako priručnici za endokrinologiju objavljeni u SAD-u i Velikoj Britaniji započnu raspravu o problemu tireotoksikoze s Gravesovom bolešću i tek na kraju ovog odjeljka ukratko spomenu multinodularnu toksičnu gušu, tada priručnici izdani, na primjer, u Njemačkoj, započinju poglavlje o tirotoksikozi isključivo s rasprava o funkcionalnoj autonomiji štitnjače, čija je najčešća klinička varijanta multinodularna toksična guša.

Zadržimo se nešto detaljnije na patogenezi funkcionalne autonomije štitnjače. Kao što je već naznačeno, ovo je bolest nedostatka joda i zapravo je rezultat dugotrajne morfogeneze guše koja nedostaje joda (Slika 1), koja traje desetljećima. U uvjetima nedostatka joda, štitnjača je izložena kompleksu stimulativnih čimbenika koji osiguravaju stvaranje odgovarajuće količine hormona štitnjače u uvjetima nedostatka glavnog supstrata za njihovu sintezu. Kao rezultat, kod najosjetljivijih osoba dolazi do povećanja štitnjače - nastaje difuzna eutireoidna guša (stadij I). Ovisno o ozbiljnosti nedostatka joda, on može nastati u 10–80% ukupne populacije. Pojedine stanice štitnjače osjetljivije su na ove poticajne utjecaje, zbog čega dobivaju povlašteni rast. Tako nastaje nodularna i multinodularna eutireoidna guša (stadij II). U sljedećoj, III. Fazi, opisani kompenzacijski procesi počinju poprimati patološko značenje. U nekim tirocitima koji se aktivno dijele, reparativni procesi počinju zaostajati, pa se zbog toga nakupljaju mutacije, među kojima najveću važnost dobivaju takozvane aktivacijske, uslijed čega stanice kćeri stječu sposobnost autonomne proizvodnje hormona štitnjače, odnosno izvan regulatornih učinaka hormona stimulirajućeg štitnjače (TSH). Završna faza prirodne morfogeneze guše s nedostatkom joda je nodularna i multinodularna toksična guša (stadij IV). Ovaj proces traje mnogo desetljeća, a kao rezultat toga, nodularna i multinodularna toksična guša je najčešće u starijih osoba. Prema većini stručnjaka, jedan od najozbiljnijih problema blagog do umjerenog nedostatka joda je velika učestalost multinodularne i nodularne toksične guše u starijoj dobnoj skupini. Prema brojnim populacijskim istraživanjima, učestalost tireotoksikoze u populaciji koja živi u uvjetima nedostatka joda općenito je veća, a to je upravo zbog velike incidencije multinodularne toksične guše. Uz to, kako slijedi iz tablice 1., u pozadini uvođenja masovne jodne profilakse, učestalost tireotoksikoze u populaciji postupno se smanjuje..

Lik: 1. Faze prirodnog tijeka guše s nedostatkom joda

Prijelazeći na raspravu o kliničkoj dijagnozi toksične guše, napominjemo da su vrlo često razlog neuspješnog liječenja toksične guše upravo pogreške u diferencijalnoj dijagnozi Gravesove bolesti i multinodularne toksične guše..

Kliničku sliku otrovne guše prvenstveno određuje sindrom tirotoksikoze, koji je detaljno opisan u većini priručnika i udžbenika, što nas spašava da se više ne moramo zadržavati na ovom pitanju. Primjećujemo samo da klinička slika tireotoksikoze ima prirodnu dobnu značajku: kod mladih ljudi koji u pravilu imaju Gravesovu bolest, u većini slučajeva postoji detaljna klasična klinička slika tireotoksikoze, dok kod starijih bolesnika koji u našoj regiji češći multinodularni toksični gušavost, često oligo-, pa čak i monosimptomatski tijek tireotoksikoze. Na primjer, njegova jedina manifestacija mogu biti supraventrikularne aritmije, koje su dugo bile povezane s bolestima koronarnih arterija ili neobjašnjivim subfebrilnim stanjem.

U sljedećoj fazi dijagnostičke pretrage u bolesnika s odgovarajućim kliničkim simptomima, hormonska istraživanja trebaju potvrditi ili odbiti tireotoksikozu. Naglašavamo da je, prema modernim konceptima, točna interpretacija podataka hormonske studije koja procjenjuje funkciju štitnjače nemoguća bez određivanja razine TSH. Suvremene laboratorijske metode, posebno metode treće generacije za određivanje razine TSH, omogućuju dijagnosticiranje dvije varijante tireotoksikoze, koje su vrlo često faze jednog procesa:

1. Subklinička tirotoksikoza karakterizira smanjenje razine TSH u kombinaciji s normalnim razinama slobodnog tiroksina (fT4) i trijodotironina (fT3).

2. Manifestnu (očitu) tireotoksikozu karakterizira smanjenje razine TSH i porast razine fT4 i / ili fT3.

U slučaju da je hormonalnim istraživanjima potvrđena prisutnost tireotoksikoze u bolesnika, u sljedećoj fazi dijagnostičke pretrage (faza etiološke dijagnoze), u većini slučajeva potrebno je razlikovati Gravesovu bolest i funkcionalnu autonomiju štitnjače (nodularni i multinodularni toksični gušav), što će u osnovi ovisiti o taktike liječenja (tablica 2).

U većini slučajeva, ova se diferencijalna dijagnoza temelji na kliničkim podacima. Pacijentova mlada dob, difuzno povećanje štitnjače i izražena endokrina oftalmopatija omogućuju gotovo bez pogreške uspostavljanje dijagnoze Gravesove bolesti. Potonji ima relativno kratku povijest, obično unutar jedne godine. Suprotno tome, pacijenti s multinodularnom toksičnom gušom mogu naznačiti da su imali nodularnu ili difuznu strumu prije mnogo godina ili čak desetljeća, a da pritom nisu ugrozili funkciju štitnjače. U skupini starijih pacijenata prisutnost ili odsutnost čvorova sama po sebi ne može pouzdano jamčiti točnu etiološku dijagnozu. Dakle, funkcionalna se autonomija razvija u oko 20% slučajeva u nedostatku čvorova u štitnjači (diseminirana autonomija). Istodobno, Gravesova bolest može se razviti u pozadini banalne eutireoidne koloidne guše koja joj prethodi. Specifičnija dijagnostička metoda je scintigrafija štitnjače: Gravesovu bolest karakterizira difuzno povećanje unosa radiofarmaka; funkcionalna autonomija otkriva "vruće" čvorove ili izmjenu zona povećane i smanjene akumulacije. Često se ispostavi da se u multinodularnoj guši najveći čvorovi otkriveni ultrazvukom, prema scintigrafiji, pokažu kao „hladni“ ili „topli“, a tirotoksikoza se razvija kao rezultat hiperfunkcije tkiva koja okružuje čvorove.

Vrijedno istraživanje koje razlikuje Gravesovu bolest i funkcionalnu autonomiju je određivanje razine antitijela na štitnjaču. Visoki titri antitijela na peroksidazu štitnjače (TPO) i tiroglobulin (TG) javljaju se u oko 75% slučajeva Gravesove bolesti, ali nisu specifični za ovu bolest, jer se mogu otkriti kod bilo kojih drugih autoimunih bolesti štitnjače, kao i kod zdravih osoba. Uz funkcionalnu autonomiju štitnjače, oni su u većini slučajeva odsutni. Određivanje antitijela na TSH receptor mnogo je specifičnije, posebno kada je riječ o drugoj generaciji metoda za proučavanje stimulativnih antitijela.

Liječenje otrovne strume vrlo je naporan i mukotrpan zadatak za liječnika. Kao što je već naznačeno, liječenje Gravesove bolesti i različite kliničke varijante funkcionalne autonomije štitnjače razlikuju se. Glavna je razlika u tome što je u slučaju funkcionalne autonomije štitnjače na pozadini tireostatske terapije nemoguće postići stabilnu remisiju tirotoksikoze; nakon ukidanja tireostatike, ona se ponovno prirodno razvija. Dakle, liječenje funkcionalne autonomije (multinodularna i nodularna toksična guša, kao i diseminirani oblik) podrazumijeva kirurško uklanjanje štitnjače ili njezino uništavanje radioaktivnim jodom-131. U slučaju Gravesove bolesti u određenim skupinama bolesnika moguće je provoditi dugotrajnu konzervativnu terapiju, koja će pravilnim odabirom bolesnika u 30-40% slučajeva dovesti do trajne remisije bolesti (tablica 3)..

Kao što proizlazi iz tablice 3, dugotrajna (18-24 mjeseca) tireostatska terapija, kao osnovna metoda liječenja Gravesove bolesti, može se planirati samo u bolesnika s blagim povećanjem štitnjače, u nedostatku klinički značajnih čvorova u njoj. Vrlo je važno napomenuti (.) Da je u slučaju recidiva nakon jednog tečaja tireostatske terapije uzimanje drugog tečaja uzaludno. Važan uvjet je dovoljna sukladnost pacijenta: liječnik mora biti siguran da će se pacijent pridržavati njegovih preporuka za uzimanje lijekova; u suprotnom, situacija prijeti razvojem teških komplikacija tireotoksikoze. Za tireostatsku terapiju mogu se koristiti razni lijekovi. Kod nas i u europskim zemljama najpopularniji lijekovi su tiamazol (Metizol). Uz to se mogu koristiti pripravci propiltiouracila, koji su najpopularniji u Sjedinjenim Državama. Za dugotrajnu terapiju Gravesove bolesti, najčešće korištena shema je "blokiraj i zamijeni" (slika 2). Nema prednosti u odnosu na monoterapiju tiamazolom u pogledu učestalosti recidiva, ali zbog primjene velikih doza tireostatika omogućuje pouzdanije održavanje eutireoze; u slučaju monoterapije, dozu lijeka vrlo često treba mijenjati u jednom ili drugom smjeru.

Lik: 2. Blokiranje i zamjena liječenja Gravesove bolesti

Kao što proizlazi iz sheme prikazane na slici 2, u slučaju umjerene tireotoksikoze obično se prvo propisuje oko 30 mg tiamazola. U tom kontekstu (nakon otprilike 4 tjedna), u većini je slučajeva moguće postići eutireozu, što će biti dokazano normalizacijom razine fT4 u krvi (razina TSH dugo će ostati niska). Od ovog trenutka, doza tiamazola postupno se smanjuje na dozu održavanja (10-15 mg), a liječenju se dodaje levotiroksin (L-T4) u dozi od 50-75 mcg dnevno. Pacijent prima ovu terapiju pod povremenom kontrolom razine TSH i fT4 tijekom 18-24 mjeseca, nakon čega se otkazuje. Ako se nakon kursa tireostatske terapije razvije relaps, kao i ako u početku nisu ispunjeni kriteriji navedeni u tablici 3, pacijentu se prikazuje radikalno liječenje: kirurški zahvat ili terapija radioaktivnim jodom. Trenutno je sve više stručnjaka širom svijeta sklonih vjerovati da je cilj radikalnog liječenja Gravesove bolesti ustrajni hipotireoza, što se postiže gotovo cjelovitim kirurškim uklanjanjem štitnjače (izuzetno subtotalna resekcija) ili uvođenjem dovoljnih doza I 131, nakon čega se pacijentu propisuje zamjena terapija levotiroksinom. Izuzetno nepoželjna posljedica ekonomičnijih resekcija štitnjače su brojni slučajevi postoperativnog recidiva tireotoksikoze. S tim u vezi, važno je shvatiti da je patogeneza tireotoksikoze u Gravesovoj bolesti uglavnom povezana ne s velikim volumenom hiperfunkcionalnog tkiva štitnjače (možda se uopće neće povećati), već s cirkulacijom antitijela koja stimuliraju štitnjaču i koje proizvode limfociti. Dakle, kada se ukloni tijekom operacije zbog Gravesove bolesti, cijela štitnjača u tijelu ne ostaje kao „meta“ za antitijela na TSH receptor, koja čak i nakon potpunog uklanjanja štitnjače može nastaviti kružiti pacijentom tijekom cijelog života. Isto se odnosi na liječenje Gravesove bolesti radioaktivnim I 131. Uz to, moderni pripravci levotiroksina omogućuju održavanje kvalitete života u bolesnika s hipotireozom, koja se malo razlikuje od one zdravih ljudi. To potvrđuje ne samo klinička praksa, već i podaci mnogih studija koje su posebno proučavale ovu problematiku. Ovisno o dnevnom unosu zamjenske doze levotiroksina za pacijenta, praktički nema ograničenja; da u principu žene mogu planirati trudnoću i roditi bez straha da će razviti relaps tireotoksikoze tijekom trudnoće ili (prilično često) nakon poroda. Očito je da se u prošlosti, kada su zapravo postojali pristupi u liječenju Gravesove bolesti, podrazumijevajući ekonomičnije resekcije štitnjače, hipotireoza smatrala prirodno nepovoljnim ishodom operacije, budući da terapija ekstraktima štitnjače životinja (tireoidin) nije mogla pružiti odgovarajuću kompenzaciju za hipotireozu. Algoritam za liječenje Gravesove bolesti prikazan je na slici 3. Kirurgija i terapija radioaktivnim jodom konkurentne su metode liječenja toksične guše; svaki od njih ima prednosti i nedostatke, koji su sažeti u tablici 4.

Lik: 3. Algoritam za liječenje Gravesove bolesti

Očiti blagodati terapije radioaktivnim jodom uključuju:

• Sigurnost
• Jedine kontraindikacije su trudnoća i dojenje
• Trošak - jeftiniji od kirurškog liječenja
• Ne zahtijeva pripremu s tireostaticima
• Hospitalizacija na samo nekoliko dana (u SAD-u se liječenje vrši ambulantno)
• Možete ponoviti ako je potrebno
• Nema ograničenja za starije pacijente i s obzirom na prisutnost bilo koje popratne patologije.

U zaključku bih želio napomenuti da je aktivni razvoj kliničke štitnjače, koja je tijekom proteklog desetljeća obogaćena velikim brojem studija provedenih na metodološkim osnovama medicine utemeljene na dokazima, omogućio formuliranje kliničkih preporuka za liječnike o većini aspekata problema dijagnoze i liječenja toksične guše. Mnogi od njih ostali su izvan okvira naše rasprave (tirotoksikoza u trudnica, subklinička tirotoksikoza, endokrina oftalmopatija, itd.). To ne znači da su svi problemi riješeni - broj publikacija svakodnevno se povećava..

1. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinologija (udžbenik za studente medicine). - M. Medicina, 2000 (monografija).